Voyage au coeur du parcours santé

Rencontre avec Yvon Merlière, Directeur Adjoint à la Direction de la Stratégie de la CNAMTS.

Organisme clé du système de sécurité sociale français, la CNAMTS recueille depuis 2003 l’ensemble des informations relatives au parcours de soins des patients. À partir de ces données, la CNAMTS a bâti un échantillon destiné à l’analyse tant épidémiologique qu’économique, indispensable à la conduite de la politique de santé publique.

PAR FRÉDÉRIC MAGNAN

Depuis de nombreuses années, les différents gouvernements et le Parlement ont souhaité mieux comprendre et contrôler les dépenses de santé. Notamment depuis la réforme de 1996, à l’origine d’une nouvelle chaîne de responsabilité entre les acteurs du système de sécurité sociale en France. Parallèlement, le souci de santé publique a de tout temps rendu indispensable le suivi de l’évolution des pathologies et des épidémies, mais aussi des traitements afin, notamment, d’en mesurer l’efficacité. La loi du 23 décembre 1998 a confié à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) le soin de mettre en place une base de données regroupant l’ensemble des informations des 17 régimes d’assurance maladie que compte l’Hexagone. Ainsi est né le Système national de l’information interrégimes de l’assurance maladie (SNIIR-AM), base de données regroupant aussi bien l'exhaustivité des feuilles de soins émises par les médecins que des factures hospitalières. « Depuis la visite chez le médecin (généraliste ou spécialiste), en cabinet ou à l’hôpital, jusqu’aux prescriptions de médicaments, actes d’analyses biologiques ou actes techniques (chirurgie, scanners, radiologie…), l’intégralité du “parcours de soins” des bénéficiaires de l’assurance maladie peut potentiellement être analysée, tout en respectant les règles d’anonymat », précise Yvon Merlière, Directeur Adjoint à la Direction de la Stratégie, des études et des statistiques de la CNAMTS. Créée en 2003, la base du SNIIR-AM regroupe aujourd’hui pas moins de 60 téraoctets de données, alors même que les informations individuelles sur les patients sont détruites au bout de trois ans. 600 utilisateurs de différentes entités (organismes d’assurance maladie, ministères, recherche) y effectuent un total de 70 000 requêtes par an.

Un échantillon à la loupe

Afin de mener à bien les différentes missions de suivi des dépenses pour les uns, ou d’étude des pathologies ou d’épidémiologie pour les autres, nul besoin de manipuler la totalité de ces données. En revanche, « pour suivre l’évolution d’une pathologie, trois années sont nettement insuffisantes, souligne Yvon Merlière. En accord avec la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés), nous avons donc constitué un échantillon de bénéficiaires de l’assurance maladie de 600 000 personnes que l’on va suivre pendant vingt ans. L’anonymat des bénéficiaires et la confidentialité des dossiers médicaux sont garantis, assure Yvon Merlière. Nous avons travaillé avec la CNIL pendant deux ans pour cela. » Si les données individuelles exhaustives ne sont pas accessibles à l’extérieur de la CNAMTS, l’échantillon permanent interrégime de bénéficiaires (Epib), créé en 2005, doit être accessible.

Outre la CNAMTS et les services de l’État, les informations contenues dans l’échantillon intéressent les chercheurs en santé publique, en gestion des risques, les statisticiens… « Notre souci, dès lors que l’échantillon évolue dans un système ouvert mais sécurisé, est de permettre aux personnes extérieures habilitées d’accéder directement à des bases de données détaillées, via l’Intranet de la CNAMTS, résume Yvon Merlière. Avec l’aide de SAS, nous avons donc travaillé à un système de “simulation client léger”, qui permet aux différents centres de recherche de travailler depuis leurs propres postes. »

Faciliter l’accès aux données

Le schéma retenu a consisté à installer SAS® Enterprise Guide® sur un serveur distant Citrix, auquel les personnes souhaitant exécuter des requêtes peuvent se connecter. « De cette manière, les “clients” de l’échantillon Epib n’ont pas à charger la solution SAS dans leur système. En outre, nous avons constaté que SAS Entreprise Guide est encore plus performant que placé directement sur le poste de l’utilisateur », souligne Yvon Merlière. Ainsi, un utilisateur connecté au portail peut effectuer une requête en direct via Citrix et SAS Entreprise Guide pour interroger les bibliothèques SAS® Scalable Performance Data Server créées dans l’entrepôt de données. Un autre chemin parallèle peut être emprunté pour les recherches plus importantes en termes de volume de données ; il est en effet possible de lancer une requête différée qui s’exécute en tâche de fond et permet d’obtenir des résultats quelques heures après le début de la requête. L’espace Citrix a été conçu avec un souci d’ergonomie : outre SAS Entreprise Guide, des ajouts d’interface avec SAS® Add-in for Microsoft Office (Word et Excel) sont disponibles. Toujours avec la volonté d’optimiser le travail sur l’échantillon, « nous avons également pu créer un espace partagé où les utilisateurs de même profil, après leur habilitation, peuvent échanger des données », se félicite Yvon Merlière. L’utilisation de solutions SAS à chaque maillon de la chaîne (solution « full SAS »), tant au niveau de la base de données que des bibliothèques ou du système d’exploitation des données, permet d’éviter les problèmes de dialogue entre différents systèmes.

À la fin de l’année 2008, une quinzaine d’utilisateurs externes ont été formés à la recherche sur l’échantillon de bénéficiaires Epib : statisticiens de l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé), chercheurs de l’INSERM (Institut national de la santé et de la recherche médicale) ou encore de l’Institut national du cancer (INCA)… « Nous pensons atteindre le chiffre de 50 utilisateurs d’ici à la fin de cette année, précise Yvon Merlière, et 1 600 à terme. »

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)

• Créée en 1969, la CNAMTS est un établissement public national à caractère administratif jouissant d’une personnalité juridique et d’une autonomie financière. Elle est soumise à la tutelle du ministère chargé de la Sécurité Sociale et à celle du ministère de l’Économie et des Finances.
• La CNAMTS est, aux côtés de la Caisse nationale d’allocations familiales (CNAF) et de la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS), l’un des éléments clés du dispositif de sécurité sociale français. Depuis son origine, la CNAMTS régit l’activité des caisses primaires d’assurance maladie. La loi d’août 2004 ayant donné à l’Assurance maladie de nouvelles responsabilités en matière de régulation du système de soins, la CNAMTS a notamment mis en oeuvre le parcours de soins coordonnés.
• La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a fixé les dépenses de maladie du régime général de sécurité sociale à hauteur de 156 milliards d’euros et les recettes à 160 milliards d’euros.
• La CNAMTS emploie 1 218 agents.

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