Vers un pilotage médico-économique des hôpitaux :
L'exemple du CHU de Nantes

La gestion des hôpitaux tant publics que privés traverse un véritable tournant avec la mise en application de la T2A, ou Tarification à l'Activité, comme principe d'élaboration budgétaire.

Le CHU de Nantes a choisi SAS pour adapter la comptabilité analytique aux impératifs de la T2A, avoir une connaissance des coûts et réaliser du pilotage médico-économique.

		Interview
				Analyse de cette réforme à travers l'expérience du CHU de Nantes. Le point avec Luc-Olivier Machon, Directeur Adjoint des Affaires Financières et du Contrôle de Gestion au CHU de Nantes et Sophie Bouillot, Contrôleur de gestion au CHU de Nantes. Interview réalisée avec Decisio - Mai 2005

Dans quel cadre les budgets des hôpitaux étaient-ils élaborés avant cette réforme ?
Luc-Olivier Machon, Directeur Adjoint des Affaires Financières et du Contrôle de Gestion : La T2A met fin au système de dotation globale en vigueur depuis 1983, qui avait montré de nombreuses limites. Ce précédent mode d'élaboration budgétaire ne liait que très faiblement le budget à l'activité réalisée. Cela conduisait donc à la constitution de rentes de situation dans certains cas, ou inversement à un manque de financement dans d'autres.

L'objectif initial du système de dotation globale visait la maîtrise comptable des dépenses de santé dans le secteur public. Ce fut donc une réussite au niveau macro-économique mais pas au niveau de la répartition des ressources entre les établissements. Au milieu des années 1990, une nouvelle logique s'est donc mise en place visant à intégrer la mesure de l'activité de chaque établissement : le programme médicalisé des systèmes d'information (PMSI). Mais les ajustements restaient marginaux.

La réforme mise en œuvre à partir de 2004 fait partie du plan « Hôpital 2007 », et introduit cette nouvelle logique de manière systématique dans la gestion des établissements de santé.

Quels sont les principes fondateurs de cette réforme que vous devez désormais appliquer ?
L-O. Machon : Globalement, il s'agit d'associer les ressources publiques allouées à l'activité réelle de chaque établissement. Cette mesure se base sur des prises en charge standardisables. Plus précisément, il s'agit moins de tracer les coûts des actes dispensés que l'ensemble des actions de l'équipe soignante autour de chaque pathologie soignée. L'analyse de l'activité s'effectue donc en terme de tarif par séjour lié à une pathologie. C'est la logique de filière de soin qui prévaut (c'est-à-dire la mesure de la prise en charge d'un patient par une équipe pluriprofessionnelle). Par conséquent, on peut évaluer le coût moyen d'un accouchement par exemple, mais plus difficilement celui de la prise en charge d'un patient nécessitant un suivi psychiatrique de longue durée. Ne sont donc pas inclus, pour l'heure, dans cette réforme la psychiatrie, et les soins de suite et de réadaptation.

L'idée est ensuite d'appliquer un tarif moyen par type de soins dispensés, ce qui entraîne automatiquement des ajustements : les établissements les moins performants sont de fait pénalisés.

Quels sont les bénéfices que vous attendez de ce passage à la tarification à l'activité ?
L-O. Machon : L'esprit de cette réforme est intéressant car il s'agit de mobiliser et de responsabiliser les acteurs médicaux. Ainsi, cette réforme nous incite à réfléchir à une optimisation de nos processus, et à repenser notre organisation. De fait, elle est globalement bien accueillie par les « producteurs de soins ».

Parallèlement, elle invite à une plus grande cohérence des activités de soins au sein d'un projet d'établissement dont l'équipe de direction est garante et dont la mise en œuvre passe par une optimisation du pilotage et l'allocation interne des ressources.

Nous relevons cependant une certaine vigilance tant de la part des responsables administratifs que médicaux par rapport au risque d'aligner la production de soins sur des processus industriels, selon une logique de pure productivité.

Jusqu'à présent, nous devons reconnaître que les spécificités du service public que représente l'hôpital sont respectées grâce à certains dispositifs de correction : ainsi, la réforme prend en compte les missions d'intérêt général, peu mesurables en terme de coûts standardisés, comme l'éducation à la santé, la prévention, l'enseignement et la recherche, les interventions auprès de populations démunies et des détenus, ou encore la permanence d'accueil et d'accès aux soins. A ces missions est associée une enveloppe budgétaire spécifique.

Comment le CHU de Nantes met-il en œuvre cette réforme ?
Sophie Bouillot, Contrôleur de gestion : Nous avons défini principalement cinq grands axes pour la mise en œuvre de cette réforme. Tout d'abord, il nous faut améliorer le recueil des informations concernant les soins effectués, en optimisant leur codage. Chaque patient est ainsi classé dans un groupe homogène de séjour qui définira la recette correspondante. Nous avons aussi mis en place un tableau de bord pour mieux suivre la qualité de ce codage et y sensibiliser les médecins.

Ensuite, nous devons réorganiser la chaîne de facturation des séjours : aujourd'hui, nous devons transmettre nos codages à l'ARH (Agence Régionale de l'Hospitalisation) qui détermine les ressources correspondantes et demande aux organismes de sécurité sociale de nous en verser les montants. A l'avenir, il est question de réorganiser cette chaîne, afin que nous puissions facturer directement les séjours à l'organisme de sécurité sociale.

Le troisième axe concerne la justesse des imputations comptables et l'élaboration parallèle d'outils de pilotage médico-économique. Aujourd'hui, nous connaissons globalement les dépenses en frais de personnel et de médicaments associées à chaque service, mais il nous faut imputer à chaque type de soins les coûts effectifs. Par conséquent, nous devons affiner notre comptabilité analytique. Pour cela, nous mettons en place un outil de modélisation qui compare de façon très précise les recettes et les coûts, et permet ainsi d'optimiser l'allocation des ressources.

Cela implique une nouvelle gouvernance et une logique de contractualisation interne assortie de budgets alloués aux différents pôles de soins. Nous poursuivons ainsi notre orientation vers une déconcentration de la gestion du CHU qui vise une plus grande responsabilisation budgétaire des Directeurs (médicaux) de pôles.

Enfin, nous prévoyons des actions de formation sur la T2A à travers, en particulier, la mise en ligne d'un espace Intranet dédié.

Quels sont les axes sur lesquels vous avez le plus avancé à ce jour ?
S. Bouillot : L'amélioration du codage, la mise en œuvre d'une nouvelle comptabilité analytique et la contractualisation avec les pôles sont des axes sur lesquels nous sommes déjà bien avancés. En revanche, nous rencontrons plus de difficultés sur la réorganisation de la chaîne de facturation car un certain flou demeure sur cet aspect de la réforme, en l'absence de règles au niveau national en la matière.

Nous sommes cependant en phase avec le calendrier national qui précise que 25% des ressources reposeront sur l'activité de l'établissement en 2005. L'objectif de 100% étant fixé pour 2012.

A terme, et au-delà de la logique budgétaire, quels sont les autres changements organisationnels induits par cette réforme ?
L-O. Machon : A l'évidence, cette réforme officialise la fonction de contrôle de gestion dans les établissements hospitaliers, et lui accorde une place essentielle. En effet, nous devons désormais arbitrer sur des segments d'activité en analysant les coûts et les ressources.

De plus, au sein de la Direction financière, les champs de compétences précédemment cloisonnés (service des statistiques, des recettes, du budget, etc.), sont appelés à travailler de concert. Au CHU de Nantes, nous avons ainsi mis en place un groupe de travail dédié à l'analyse médico-économique et à ce nouveau système de pilotage. Cela induit plus de cohérence dans la relation entre la direction financière et les différents directeurs de pôles médicaux.

Enfin et surtout, cette réforme impacte le fonctionnement même des services médicaux en incitant à une meilleure coordination entre les pôles médico-techniques et les services cliniques. L'objectif est de diminuer les durées d'attente et de transfert entre les services cliniques et médico-techniques, et donc la durée moyenne des séjours. Des contrats inter-pôles sont ainsi mis en œuvre. En cela, l'optimisation de la gestion va de pair avec l'amélioration du service thérapeutique.

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