SAS® membantu Bupa mengurangi kebocoran klaim

Kebocoran klaim adalah tantangan yang sangat umum bagi perusahaan asuransi kesehatan swasta, namun penyedia layanan kesehatan global Bupa menggunakan analitik untuk mengurangi kerugiannya secara signifikan.

Kebocoran klaim meliputi sejumlah besar aktivitas, termasuk: penyedia, penipuan anggota dan staf Fund; kelebihan pembayaran klaim akibat penagihan yang salah; kesalahan pengguna yang tidak disengaja; penyedia yang memberikan kelebihan layanan; saran yang tidak memadai oleh staf; atau kontrol sistem yang tidak efektif.

Mengurangi jumlah kerugian akibat kebocoran klaim merupakan salah satu fokus utama Bupa. Kepala analisis bisnis dan klinis Bupa, Michael Douman, memiliki target penghematan tahunan yang harus dicapai di bidang ini – untuk tahun 2014, targetnya adalah $22 juta. Douman mengatakan bahwa dengan bantuan SAS, departemennya terus melampaui target, yang meningkat dari tahun ke tahun dikarenakan rekam jejak keberhasilan mereka. "Dengan demikian, pemulihan mencerminkan kecukupan kontrol, jadi 'semakin sedikit semakini baik'," tambahnya.

“Memeriksa semua area untuk menemukan insiden kebocoran tidaklah efektif,” katanya. “Jadi kami berfokus pada tempat yang kami yakini sebagai kelemahan terbesar.” Bupa telah menemukan ini terutama pada penyedia layanan kesehatan dan karyawan mereka, karena mereka adalah penjaga gerbang sistem dalam menentukan pengodean layanan dan faktur, serta tarif layanan. Mereka juga meninjau profil layanan anggota dan pemrosesan klaim staf Fund.

SAS menyoroti pola data yang berbeda

Douman mengatakan timnya memeriksa kesesuaian data klaim secara klinis atau kewajaran pola data. “Kami menggunakan SAS tidak hanya untuk mencari pola dalam data tetapi juga ketiadaan data – hal-hal yang seharusnya tidak ada di sana,” kata Douman.

Dia mengatakan kebocoran klaim dikelola secara proaktif dan reaktif. “Kami mengelolanya secara proaktif melalui aturan bisnis dan kontrol sistem yang diterapkan TI, yang merupakan cara yang kami sukai,” katanya. “Selain itu, kami mengelolanya secara retrospektif melalui analitik dan pemulihan finansial.”

Tidak adanya kontrol sistem merupakan faktor penyebab kebocoran

Bupa juga melakukan audit onsite dengan menargetkan sampel klaim dari rumah sakit atau penyedia tambahan tertentu. “Jika kami menemukan sesuatu yang tidak diinginkan dengan penyedia kami berusaha untuk memulihkan uang,” kata Douman. “Dan untuk pencegahan jangka panjang, kami kemudian mengharapkan penyedia mengubah perilaku mereka melalui servis dan/atau memperbarui aturan sistem mereka agar tidak terjadi lagi.”

Cara terbaik untuk mengidentifikasi di mana ada masalah, katanya, adalah dengan menggunakan data untuk menyoroti di mana kontrol sistem tidak berfungsi.

Misalnya, katanya, Anda dapat melihat semua kasus di mana seorang pasien telah menerima lebih dari satu defibrilator jantung implan dalam tiga tahun terakhir. “Ketika kami menemukan kasus ini terjadi, kami tahu itu tidak benar karena defibrillator dilindungi oleh garansi pabrik. Karena masing-masing defibrillator berharga sekitar $65.000, ini layak untuk ditinjau.”

Bupa juga telah mampu mengidentifikasi kasus up-coding, di mana rumah sakit, dokter, dan penyedia layanan tambahan memberikan kode yang salah untuk pengobatan yang dapat mengakibatkan pembayaran klaim yang lebih tinggi.

“Masalah terkait mungkin melibatkan dokter rumah sakit yang tidak menyelesaikan ringkasan pemulangan pasien. Ketika ini terjadi, itu berarti pembuat kode klinis rumah sakit membuat asumsi tentang perawatan dan pengkodean terkait yang menjadi dasar faktur rumah sakit. Jika asumsinya salah, kami bisa membayar lebih,” kata Douman. "SAS sangat berharga dalam mengidentifikasi situasi ini."

Sementara penipuan sulit dibuktikan, Douman mengatakan ada langkah-langkah untuk mencegahnya terjadi seperti aturan bisnis dan klinis yang tertanam dalam sistem TI mainframe, desain produk yang baik, dan kontrak yang ketat.

“Ada juga pencegah untuk mencegahnya terulang kembali seperti pemulihan kelebihan dana, profil penyedia dan benchmarking, algoritme penilaian, dan analitik prediktif,” katanya.

Tingkat kebocoran dan penipuan sulit untuk diukur

Douman menyatakan hampir tidak mungkin untuk mengidentifikasi seberapa besar masalah kebocoran klaim. Membandingkan angka-angka dari AS dan Inggris dengan Australia tidak membandingkan suka-suka, karena ia menjelaskan sistem kesehatan kita berbeda secara signifikan dengan yang lain karena peran masing-masing sektor publik dan swasta; peraturan pemerintah yang lebih besar di Australia; data standar yang diamanatkan pemerintah; Kontrol sistem TI Medicare dan Dana; komposisi keanggotaan relatif antara pasar korporasi dan ritel; dan tingkat data yang dikumpulkan oleh berbagai sistem.

Beberapa tahun yang lalu, pendahulu Medicare, Komisi Asuransi Kesehatan, mengutip penipuan sebesar 1,3 persen hingga 2,3 persen dari tunjangan yang dibayarkan. Douman mengatakan kenyataannya selalu merupakan perkiraan dan tidak ada yang benar-benar tahu jumlah sebenarnya.

“Jika kita melihat garis manfaat total kita, jumlah kebocoran umumnya diterima kurang dari 1 persen dari manfaat yang dibayarkan,” katanya. “Tapi ini masih mewakili ROI lebih dari 10 pada biaya operasi untuk pekerjaan yang terkait dengan kebocoran klaim.”

Bupa Australia dianggap sebagai praktik terbaik di seluruh kantor Bupa di seluruh dunia karena penggunaan analitiknya dalam mencegah kebocoran, meskipun Douman mengatakan masih ada ruang untuk perbaikan.

“Fokus kami bergerak maju dalam hal analitik benar-benar meningkatkan kemampuan analitik prediktif kami,” katanya. “SAS adalah dasar dari apa yang kami lakukan – bersama dengan keterampilan orang-orang kami. Kami tidak dapat bertahan hidup sebaik atau seefektif yang kami lakukan jika bukan karena SAS.”