CHRU de Tours

Quand l'hôpital public change sa logique financière

Depuis 2008, les hôpitaux publics sont soumis à un nouveau mode de financement : la tarification à l'activité (T2A). La logique de moyens cède désormais la place à une logique de résultat, et instaure un nouveau dialogue de gestion à l'intérieur de l'hôpital. Pour piloter son budget et nourrir ce dialogue au quotidien, le CHRU de Tours a choisi une solution décisionnelle.

Le centre hospitalier régional et universitaire (CHRU) de Tours est le premier établissement de la région Centre avec 2 024 lits. Chaque année, près de 140 000 personnes y sont prises en charge, dont 25 % en provenance des départements limitrophes à l'Indre-et-Loire. Début 2007, le CHRU de Tours a retenu la solution SAS HIS proposée par SAS France et son partenaire Overlap afin de mettre en place une véritable solution intégrée de pilotage médico-économique au sein de l'établissement. Dans le cadre d'un premier lot d'une durée de deux cents jours environ, les comptes de résultat par structure de l'hôpital ont été mis en place, autorisant aujourd'hui une analyse affinée des coûts, jusqu'à l'unité fonctionnelle (UF). « Le cas du CHRU de Tours est exemplaire en ce sens que les opérateurs de l'établissement développent actuellement eux-mêmes les états de pilotage médico-économique à l'aide des outils de la solution », souligne un chef de projet avant vente chez SAS France. Par la suite, le CHRU prévoit la mise en place de l’« état prévisionnel des recettes et des dépenses », troisième module de la solution.

Nom de code : T2A

Prévue par le plan Hôpital 2007 et déjà pratiquée par les hôpitaux privés, la Tarification à l'activité est entrée progressivement en vigueur dans les établissements publics. Suivant l'esprit de la Lolf, la T2A vise avant tout à remédier aux déficits chroniques de l'Assurance Maladie en « médicalisant » le financement des hôpitaux, en responsabilisant les acteurs et, précise le ministère, « en développant les outils de pilotage médico-économiques ».

La tarification à l'activité et l'état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) : une révolution financière et budgétaire...
La T2A représente pour l'hôpital une petite révolution financière. Finie la Dotation Globale qui ajustait les recettes aux dépenses ; désormais, les dépenses sont conditionnées par les recettes générées par l'activité, et calculées selon une nomenclature qui répertorie chaque acte médical et type chaque séjour ; soit au total 700 Groupes Homogènes de Malades, avec chacun son tarif ! « C'est un renversement de notre logique budgétaire », souligne Anne-Claude Gritton, directeur adjoint Finances et Systèmes d'information du CHRU de Tours.

Parallèlement, la procédure budgétaire a évolué : l'état des prévisions de recettes et de dépenses permet désormais d'adapter la gestion aux fluctuations de l'activité, grâce à des crédits estimatifs et fongibles sauf en matière de personnel. Les notions d'estimation et de prévision sont au cœur de ce nouveau système.

... et une révolution managériale

L'autre révolution est managériale. Le nouveau système de gestion impose en effet une responsabilisation des équipes médicales, qui passe par une délégation de gestion et par une meilleure connaissance des charges et des produits générés par leur activité : c'est l'idée que la régulation des dépenses doit être menée sur le terrain par les producteurs de soins et pour beaucoup de médecins, il s'agit d'un véritable choc culturel !

Le CHRU de Tours a donc mis en œuvre la Nouvelle Gouvernance, en regroupant des activités selon une logique médicale pour créer 19 « pôles » cliniques ou médico-techniques, chacun d'entre eux étant dirigé par un « responsable médical de pôle » (médecin) assisté d'un « cadre supérieur de pôle » (personnel soignant) et accompagné d'un « directeur référent » pour l'expertise administrative et réglementaire.

De nouveaux outils au service de l'hôpital

Qui dit nouvelle culture et nouvelle gouvernance dit aussi nouveaux outils. Pour assurer la gestion budgétaire et piloter au quotidien l'activité, le CHRU a opté en 2005 pour une solution décisionnelle. « Il s'agissait tout d'abord de transposer, dans notre fonctionnement interne, le nouveau modèle de financement, afin de donner aux responsables médicaux des pôles les informations financières nécessaires à la gestion de leur activité et de permettre au niveau de l'institution, un pilotage stratégique plus fin », explique Anne-Claude Gritton.

Le CHRU a opté pour une mise en place progressive de la solution. Première étape, fin 2007 : la réalisation d'un compte de résultat par pôle, qui a servi d'outil de sensibilisation pour les responsables. Après la publication des résultats 2007, l'heure est aujourd'hui à la finalisation de tableaux de bord dynamiques et opérationnels. « Nous avions déjà des outils de suivi de l'activité et des consommations, précise Anne-Claude Gritton. Désormais nous souhaitons procéder au suivi analytique des coûts et des recettes, réaliser des comptes de résultats par structure et faire de la planification budgétaire. Avec la solution de SAS, nous disposons d'une base de données unique, et bientôt d'un portail web avec accès différencié pour que chacun, au niveau de la direction comme des pôles, puisse suivre les indicateurs les plus pertinents et, à terme, développer certaines activités ou prendre des mesures correctives, le cas échéant. »

Un nouveau dialogue de gestion

Mais pour l'heure, sensibilisation et appropriation restent les maîtres-mots. « La présentation des bilans financiers de chaque pôle, en fin d'année, a eu un effet très pédagogique au final », se souvient la responsable financière. Passé l'effet d'annonce, un nouveau dialogue de gestion s'est instauré entre les responsables de pôles et la direction : « Après deux exercices, les médecins sont de plus en plus pertinents dans leur lecture des bilans et viennent discuter avec nous de nos hypothèses. Quatre pôles pilotes ont d'ailleurs participé à l'élaboration de leurs indicateurs avant validation par les 15 autres. Tout cela devient constructif : les pôles ne font pas encore de la comptabilité analytique en interne, mais ils étudient de plus en plus sérieusement l'allocation de leurs ressources ! » Des questions d'allocation cruciales, quand on sait que les charges de personnel représentant 65 % des dépenses de l'hôpital.

Dans le viseur : une nouvelle approche budgétaire

En août prochain, démarrera un nouveau dialogue autour de la construction du budget du CHRU, pour l'EPRD 2009. La solution décisionnelle permettra notamment de réaliser des simulations budgétaires et de fluidifier la « navette budgétaire », entre les prévisions par pôle et la consolidation au niveau de la direction générale de l'établissement - laquelle reste le décideur final.

« Avec la participation active de la plupart des médecins, le dialogue est engagé autour des nouveaux outils », conclut Anne-Claude Gritton. Reste à bien former les futurs utilisateurs et à entretenir le dialogue, pour que le décisionnel soit au service de l'hôpital et des médecins... et in fine des patients. Parce qu'un service public plus efficace reste un service public, au sens le plus noble du terme.

SAS® Hospital Intelligence Solution

SAS® HIS est une offre complète proposant à la fois les licences, la maintenance, les prestations de services telles que le suivi et le plan de formation accompagnant les utilisateurs, mais aussi les applicatifs métiers permettant de suivre et mesurer l'activité de l'établissement, d'en analyser précisément les coûts et d'organiser le processus d'élaboration budgétaire.