Инспекция здравоохранения и социальных услуг штата Иллинойс выявляет и предотвращает страховое мошенничество при помощи решения SAS® Analytics.
За последние несколько лет Главная инспекция здравоохранения и социальных услуг при помощи решений SAS® Analytics преобразовала свою программу бесплатного медицинского страхования для лиц, старше 65 лет, «Medicaid». Благодаря инструментам SAS инспекция теперь способна выявлять переплаты и предотвращать дальнейшие неправомерные платежи поставщикам медицинских услуг.
Преимущества решения SAS
«В прошлом, когда мы подозревали человека или поставщика в мошенничестве, мы долго анализировали ситуацию, — объясняет Вейшин. — Много времени и сил уходило на выявление самого факта мошенничества. Наши прогнозные модели были основаны на информации о контролируемых и неконтролируемых претензиях по Medicaid и использовали аналитические инструменты SAS для управления таблицей индексов рисков поставщиков.
Мы еще не закончили работу над нашими прогнозными моделями, но на данный момент результаты тестов показывают, что система успешно выявляет нужных нам поставщиков. Более того, мы адаптировали комплексные алгоритмы, дополнив их взаимосвязанной информацией о пациентах, чтобы выявлять подозрительную совместную деятельность поставщиков.
Мы также можем фиксировать различные мошеннические действия, например, использование уязвимостей доступа во времени при выставлении счетов, некорректные претензии по медицинским услугам и повторное выставление счета. Затем определяем дальнейшие шаги: передать дело в правоохранительные органы, прекратить отношения и, возможно, вернуть средства по страховым возмещениям.
В рамках нашего подхода мы анализируем выявленных поставщиков и переменные для создания готовой базы шаблонов. Затем применяем модель ко всему списку поставщиков, чтобы оценить и выявить ранее незамеченные случаи мошенничества. Даже после обнаружения закономерностей, которые могут указывать на нарушения, мы не обращаемся к поставщику, пока на смоделируем аспекты социального взаимодействия человека. Учитывая оценки от каждой модели, мы получаем более достоверные сигналы о подозрительном поведении».
Вейшин называет изучение крайне детализированных данных и поиск взаимосвязей через социальные сети процессом ДАС - динамической ассоциации сетей. Он позволяет получить доказательства того, что поставщик совершает мошеннические действия.
Результаты
Вейшин отмечает, что агентство выбрало решения компании SAS ради возможности получать доступ к разным источникам, интегрировать данные из них и управлять ими. Агентство обрабатывает данные в аналитической системе и непрерывно делится полученной информацией со всеми сотрудниками.
«Иногда люди просто не верят в то, что нам удается обнаружить, — заключает он. — Платформа SAS — невероятно гибкая система, она намного эффективнее создает и распространяет отчетность, нежели любой другой инструмент, который мне доводилось использовать».