Платформа SAS противодействует мошенничеству в сфере здравоохранения

Инспекция здравоохранения и социальных услуг штата Иллинойс выявляет и предотвращает страховое мошенничество при помощи решения SAS® Analytics.

За последние несколько лет Главная инспекция здравоохранения и социальных услуг при помощи решений SAS® Analytics преобразовала свою программу бесплатного медицинского страхования для лиц, старше 65 лет, «Medicaid». Благодаря инструментам SAS инспекция теперь способна выявлять переплаты и предотвращать дальнейшие неправомерные платежи поставщикам медицинских услуг.

Такой подход к моделированию существенно повысил точность... Кроме того, теперь мы создаем модели намного быстрее: за несколько часов вместо недель, как раньше

Вейшин Ван (Weishin Wang),
Главная инспекция здравоохранения и социальных служб

Критерии выбора аналитического решения

Вейшин Ван (Weishin Wang), помощник начальника бюро и руководитель проектов, пояснил критерии выбора аналитического решения SAS. Агентству была нужна система, которая позволяла бы сравнивать поставщиков не только с помощью механизма обработки исключительных ситуаций, ему требовались и результаты проведенных аудитов. Имея эти данные, агентство составляет рекомендации по разным случаям мошенничества: по выявлению незаконных действий на уровне транзакции или пациента, а также по обнаружению мошенничества, совершенного членами преступных сообществ.

Соответствующая платформа SAS использует данные по выявленным случаям мошенничества и злоупотреблений, чтобы совершенствовать методы прогнозирования противозаконных действий. Анализируя известные случаи мошенничества, система выявляет сговор, ранее неизвестных поставщиков-мошенников, а также преступные сообщества. Это помогает избегать ежегодных финансовых потерь, связанных с незаконными действиями.

Преимущества решения SAS

«В прошлом, когда мы подозревали человека или поставщика в мошенничестве, мы долго анализировали ситуацию, — объясняет Вейшин. — Много времени и сил уходило на выявление самого факта мошенничества. Наши прогнозные модели были основаны на информации о контролируемых и неконтролируемых претензиях по Medicaid и использовали аналитические инструменты SAS для управления таблицей индексов рисков поставщиков.

Мы еще не закончили работу над нашими прогнозными моделями, но на данный момент результаты тестов показывают, что система успешно выявляет нужных нам поставщиков. Более того, мы адаптировали комплексные алгоритмы, дополнив их взаимосвязанной информацией о пациентах, чтобы выявлять подозрительную совместную деятельность поставщиков.

Мы также можем фиксировать различные мошеннические действия, например, использование уязвимостей доступа во времени при выставлении счетов, некорректные претензии по медицинским услугам и повторное выставление счета. Затем определяем дальнейшие шаги: передать дело в правоохранительные органы, прекратить отношения и, возможно, вернуть средства по страховым возмещениям.

В рамках нашего подхода мы анализируем выявленных поставщиков и переменные для создания готовой базы шаблонов. Затем применяем модель ко всему списку поставщиков, чтобы оценить и выявить ранее незамеченные случаи мошенничества. Даже после обнаружения закономерностей, которые могут указывать на нарушения, мы не обращаемся к поставщику, пока на смоделируем аспекты социального взаимодействия человека. Учитывая оценки от каждой модели, мы получаем более достоверные сигналы о подозрительном поведении».

Вейшин называет изучение крайне детализированных данных и поиск взаимосвязей через социальные сети процессом ДАС - динамической ассоциации сетей. Он позволяет получить доказательства того, что поставщик совершает мошеннические действия.

Результаты

«Благодаря новому подходу к моделированию существенно возросла точность. Кроме того, с новыми аналитическими решениями мы создаем модели намного быстрее: за несколько часов вместо недель, как раньше», — поясняет Вейшин.

Вейшин отмечает, что агентство выбрало решения компании SAS ради возможности получать доступ к разным источникам, интегрировать данные из них и управлять ими. Агентство обрабатывает данные в аналитической системе и непрерывно делится полученной информацией со всеми сотрудниками.

«Иногда люди просто не верят в то, что нам удается обнаружить, — заключает он. — Платформа SAS — невероятно гибкая система, она намного эффективнее создает и распространяет отчетность, нежели любой другой инструмент, который мне доводилось использовать».

Задача

Требовалось решение, использующее исторические данные и позволяющее проводить анализ социальных связей (теория графов) для выявления мошенничества со страховыми возмещениями среди поставщиков «Medicaid», случаев переплаты по претензиям на уровне транзакций и пациентов, а также мошенничества, совершенного членами преступных группировок.

Решение

SAS® Analytics

SAS® Enterprise Miner™

Результаты

  • Выявлены случаи переплаты, предотвращены последующие неправомерные платежи.
  • Выявлены преступные мошеннические группировки.
  • Удалось избежать существенных финансовых потерь, связанных с мошенничеством.
  • Сокращено время создания моделей: с нескольких недель до часов.
  • Повышена эффективность составления отчетов.

Результаты, описанные в этой истории, относятся к конкретной ситуации заказчика, его бизнес-моделям, исходным данным и вычислительным средам. Опыт каждого клиента SAS уникален и отличается техническими параметрами создаваемой системы, поэтому все заявления носят ситуативный, а не общий характер. Фактические результаты, экономия, производительность и изменения в ключевых показателях эффективности могут варьироваться в зависимости от конфигурации решения и бизнес-условий каждого заказчика. SAS не гарантирует и не утверждает, что каждый заказчик получит такие же результаты, как описаны здесь. Единственными гарантиями для продуктов и услуг SAS являются те, что заявлены в письменном соглашении по соответствующим продуктам и услугам. Ничто из описанного в данном материале не может расцениваться как дополнительные гарантии. Заказчики поделились с SAS своими достижениями и результатами в соответствии с условиями договора или после подведения итогов успешного внедрения программного обеспечения SAS. Наименования продуктов являются торговыми марками соответствующих компаний.

Back to Top