SAS® Detection and Investigation for Health Care

支払整合性に関する問題をあらゆる角度から防止、検知、管理



SAS Detection and Investigation for Health Careが表示された3台のモニター

医療費請求プロセスのあらゆる段階で不正/無駄/濫用を検知および防止し、不適切な支払を未然に阻止。SAS Detection and Investigation for Health Careは、支払整合性を確保するための不正検知、アラート管理、ケース処理の機能を完備した全工程カバー型フレームワークを提供します。

SAS Detection and Investigation for Health Care showing alert view on desktop monitor

不正検知率の向上、損失の削減、支払整合性の最適化

一部のサンプルではなく全てのデータをリアルタイムまたはバッチ方式で処理する頑健な不正分析エンジンを用いて、支払整合性に関する不正や違反をこれまで以上に数多く洗い出すことができます。このソリューションは、パワフルなSAS Platform上で実行され、高度なアナリティクスや標準装備の人工知能(AI)および機械学習のアルゴリズムを駆使し、その他の技法・手法(ビジネスルール、外れ値分析、テキストマイニング、データベース検索、例外レポート、ネットワーク分析など)も組み合わせることで、より多くの疑わしい挙動を、より高い精度で検知することができます。

SAS Detection and Investigation for Health Care showing network view on desktop monitor

不正リスクの状況を総合的に把握

個人別や口座別の観点よりも視野を広げ、相互に関連する全ての活動や関係をネットワークという観点から分析できる独自のビジュアライゼーション(視覚化)機能を用いて、一見無関係に見える医療費請求の間に潜んでいる「つながり」を識別することができます。ネットワーク図や高度なデータマイニング機能を活用して新たな脅威について理解を深め、大規模な損失を早期の段階で食い止めることも可能です。また、モデルの改善とシステムの適応化を継続的に行うことで、医療費の支払傾向や抑制政策における変化の最新動向にも対処できます。

SAS Detection and Investigation for Health Care showing alert details on desktop monitor

誤検知率を低減しながら、大幅な効率化も実現

このソリューションでは、リスクと価値に基づくスコアリング・モデルを適用してアラートを正確にスコアリングし、優先度を判断した上で、分析担当者や臨床医、調査担当者に送付することができます。その結果、多くの時間が節約されるため、高いスキルを持つ熟練した担当者たちは、より多くのケースをより効率的に処理できるようになり、また、投資対効果(ROI)の向上をもたらす調査価値の高い犯罪ネットワークに集中することも可能になります。スコアリングの正確性が向上すると誤検知率の低減も促進され、それがひいては顧客の不便の軽減、顧客満足度の向上につながります。



主な特長

  • 不正データの管理:医療業界に特化した不正/無駄/濫用データモデルを標準装備しており、組織内外のデータソース(請求システム、ウォッチリスト、サードパーティ、非構造化テキストなど)から過去データを集約統合できます。また、既存の支払整合性ソリューションともシームレスに連携できます。
    • 高度なアナリティクスと標準装備のAI:統計、機械学習、ディープ・ラーニング、テキスト・アナリティクスに関する最先端のアルゴリズムなど、高度なアナリティクスとAIの手法を極めて広範に搭載しています。
      • ルールと分析モデルの管理:経験則に基づくルール、異常検知、予測モデルを標準装備しているため、ユーザーは導入後すぐにビジネスルール、分析モデル、アラート、ウォッチリストを作成し、論理的に管理することができます。
        • 不正検知とアラート生成:ビジネスルール、異常検知、高度な分析手法を組み合わせたスコアリング・エンジンにより、医療費請求が最初に提出された時点で不正の可能性を評価し、その後も新たな請求データが入ってくるたびに請求処理プロセスの各段階で請求の再スコアリングを実施することができます。
          • アラート管理:複数のモニタリング・システムから得られたアラートを組み合わせ、それらのアラートを共通の個人で関連付けることで、特定の個人またはグループについて、より総合的なリスク情報を把握できます。

           

          • ネットワーク分析:取引別や顧客別の観点よりも視野を広げ、相互に関連する活動や関係をネットワークという観点から分析できる、独自のビジュアライゼーション機能を搭載しています。
            • 検索と発見:組織内外のソースから収集したデータ全体を対象としてフリーテキスト検索、フィールドベース検索、地理空間検索を行うことができ、対話操作型のフィルターを用いて検索結果を絞り込むことも可能です。
              • インテリジェントなケース・マネジメント:柔軟に設定できるワークフローを用いて業務/臨床/調査レビュー活動を体系的に促進。また、ケースに関する全ての情報を保管できます。
                • 柔軟な導入展開オプション:SASによる完全なホスティング方式、お客様の拠点内に展開するオンサイト方式、あるいは両方式の組み合わせから、お客様に最適な導入展開オプションを選ぶことができます。
                SAS Viya

                 

                このソリューションの実行基盤となるSAS® Viya®は、アナリティクスにおけるあらゆる課題を克服できる幅広さと深さを兼ね備えた、最先端のオープン・プラットフォームです。SAS Viyaは統一された環境でアナリティクスに必要な機能を全て実現したクラウド対応の環境であり、アジャイルなIT環境に欠かせない高い信頼性、スケーラビリティ、セキュリティを備えたアナリティクス環境とガバナンスを提供することにより、データ・サイエンティストからビジネス・アナリスト、アプリケーション開発者、そして経営幹部まで、あらゆる人々のニーズに対応します。そしてもちろん、アナリティクス分野の世界的なリーディング・カンパニーであるSASへのご期待にたがわぬパフォーマンスを実現します。

                お勧めの関連資料


                SAS Detection and Investigation for Health Careの製品概要資料


                医療費不正請求の検知・防止・管理を迅速化する方法とは?


                保険適用の適格性をめぐる不正には、どのように対処するべきなのでしょうか?

                ご購入に関する情報をお探しですか?

                Back to Top