Nyhetsbrev / HELSE

Kvalitetsarbeid og pasientsikkerhet – to sider av samme sak

Pasientsikkerhet er daglig et tema i media. Vi hører både om tragiske historier om hvordan fravær av kvalitet har ødelagt pasienters fremtidige livskvalitet, men også om helseforetak som har flyttet kvalitetsarbeidet inn i styrerommet og hvor kvalitetsparametere styrer operative beslutninger. Politikere og myndigheter krever også økt kvalitet. Derfor er kvalitetsarbeid lovfestet i bl.a. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Helseforetakenes forhold til kvalitet er til sammenligning med mange andre bransjer noe annerledes når det gjelder hvordan dette er integrert i foretaksprosessene, f.eks. innen pasientløp og behandlingskjeder. Dette er bl.a. omhandleInge Krogstadt i sluttrapporten Lokalsykehusenes akuttfunksjoner i en samlet behandlingskjede. Markante ulikheter ser vi også når det gjelder selve kvalitetsmålingene, dvs. hva måles på hvilken måte og hvordan oppstår målerverdiene i mengden av andre bakenforliggende faktorer?

Alt kvalitetsarbeid starter med å fastlegge en nåsituasjon, dvs. kvalitetsstatus, for muligens å kunne peke på potensielle forbedringsområder og prøve disse ut i foretaksprosessene. Dette forutsetter midlertid at ledelsen i HFene tar aktivt eierskap til hvordan dette arbeidet skal drives, bl.a. gjennom å velge relevant metode, avgjøre hva som er tilstrekkelig data og hvordan materiell skal innsamles. Relevante analyser som benyttes reflekterer variasjon i data og avgjør hva man faktisk forsøker å undersøke. Vår erfaring er dessverre at en del undersøkelser trekker konklusjoner på feil grunnlag gjennom å blande sammen tilfeldig- (naturlig) og systematisk (spesiell) variasjon. Ofte bunner dette i feil design eller utilstrekkelig kunnskap på samspillet mellom profesjons- og analysekunnskap. 

I dag er kanskje legemiddelindustrien den bransjen som har lykkes best med å innføre kvalitetsarbeid i sine prosesser. Kvalitetsarbeidet dekker hovedprosessen, støtteprosesser og ikke minst vekslingene mellom stegene. Hvorfor har de lykkes og hvordan er egentlig kvalitetsarbeidet implementert i organisasjonen? Svar på slike spørsmål kan lett anvendes på våre helseforetak hvor bl.a. vekslingene i pasientløpet skaper utfordringer.

La oss derfor ta en kikk på legemiddelbransjen. Her er det de virksomheter som har fokusert på kvalitet, som også har lykkes i det konkurranseutsatte markedet. Det er viktig å forstå at markedet ikke bare skapes av konsumentdimensjonen, men i like stor grad av myndighetene, internasjonale konvensjoner og regulatoriske forhold. Stikkordet for kvalitetsarbeidet innen legemiddelindustrien er tre-leddet; “kvalitet sett fra produktet”, “kvalitet sett fra brukeren” og “kvalitet sett fra prosessen”. Sluttproduktet, dvs. “total eller opplevd kvalitet”, blir aldri bedre enn det svakeste leddet, mens “worst-case scenario” i en slik risikobetraktning dessverre er produktet med svakeste score fra alle tre de tre leddene samlet. For å trenge tilstrekkelig dypt inn i denne viktige problemstillingen har legemiddelindustrien bl.a. valgt å jobbe mye med å forsøke å kartlegge såkalte generiske drivere for kvalitet. Mange mener at det nettopp er her nøkkelen ligger til suksessen med bransjens velrenommerte kvalitetsarbeid.

Overført til vårt helsevesen og våre helseforetak vil dette si:
• Er det mulig å identifisere generiske faktorer som kan være førende for kvalitet?
• Er disse på et riktig abstraksjonsnivå relevante for mange helseforetak?
• Hvordan må vi legge opp kvalitetsundersøkelsene for å finne slike generiske kvalitetsdrivere?

Hvis vi tror på dette og mener det er mulig å gjennomføre, vil vi imidlertid raskt se at vi står overfor en rekke nye utfordringer knyttet til en kompleks miks av forsøksplanlegging, statistisk analyse, statistisk prosesskontroll, inklusive et robust design som må ha potensiale for å isolere mulige effekter. M.a.o. klarer vi gjennom et hensiktsmessig forsøksopplegg både å unngå type 1-feil og isolere kvalitetsdrivere fra effektene av foretak, avdeling, bemanning osv.? 

Hvor slike undersøker med etterfølgende dybdeanalyser vil ta oss og hva de kan bringe oss vet ingen, men jeg har avslutningsvis lyst til å peke på EU’s strategi for helsesatsing frem til 2013. Her er denne typen tenkning dypt inne i den operasjonelle planleggingen og med sterke koblinger mellom pasientsikkerhet, kvalitetsarbeide og ikke minst informasjonsdeling. 

Innledningsvis berørte vi at politikere og myndigheter krever økt kvalitet innen helsevesenet bl.a. gjennom å lovfeste dette i en forskrift. Det er imidlertid i et brukerperspektiv kvalitet er mest interessant og her er parallellen til legemiddelindustriens tenkning rundt begrepet “helhetlig / opplevd kvalitet” høyst relevant. Pasientene fortjener å få informasjon om reelle kvalitetsdrivere, ikke minst utfra at vi hører det årlig forekommer det over 70 000 uønskede episoder ved norske helseforetak. Mange av disse bunner i feilbehandling og kvalitetseksperter innen helse antar at om lag halvparten av disse kunne vært unngått. Over 3 000 av disse førte til at pasienten døde. Hvordan ville pasienten reagert hvis driverne bak slik informasjon hadde vært tilgjengelig og hvordan hadde dette påvirket konkurransesituasjonen? Det er ingen tvil om at helseforetakene belønnes gjennom høy score på de generiske kvalitetsdriverne.