Un vecchio detto genovese “Una buona reputazione vale più di un milione”, potrebbe a buon diritto rappresentare il condensato della filosofia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “San Martino” di Genova, che da sempre, per livello di servizio, è punto di riferimento sanitario dei cittadini dell'area metropolitana genovese e della Liguria. Rappresenta una delle unità più efficienti e tecnologicamente avanzate del sistema sanitario italiano e internazionale. Guadagnandosi, appunto, ottima reputazione: in cinque secoli di storia (l’Hospitale è nato nel 1422) la qualità delle prestazioni offerte hanno richiamato utenti da tutta Italia e dall’estero. Con 4500 dipendenti, oltre 14 km di viali interni, più di 3 ettari di territorio, 52 edifici, il San Martino è una vera e propria città nella città. Non a caso, l’azienda ha al suo interno un efficiente servizio di trasporto gratuito ed è in grado di assicurare alle fasce più deboli dell'utenza un servizio di accompagnamento personalizzato mediante pulmini elettrici. Del San Martino fa parte anche il Centro Polispecialistico Pammatone, dislocato in centro città.

L’Azienda eroga servizi e prestazioni di diagnosi e cura in regime di ricovero secondo le seguenti macroattività: degenza, day hospital, day surgery, ambulatorio, ambulatorio chirurgico, servizi di diagnostica, servizi di supporto, blocchi operatori. L'integrazione tra Azienda Ospedaliera e Università permette di affiancare ai tradizionali obiettivi assistenziali e terapeutici i compiti di didattica e di ricerca scientifica e, oltre a promuovere e coordinare l'attività di formazione, concorre a elevare lo stato delle conoscenze scientifiche. Il San Martino è anche centro di eccellenza di rilievo nazionale e di alta specializzazione per cardiologia, cardiochirurgia, DEA di 2° livello, ematologia, neurochirurgia, neurologia, 118, trapianti. Anche qui, i numeri sono impressionanti: ogni anno, 100mila accessi al Pronto Soccorso, 80mila ricoveri e 8 milioni di prestazioni specialistiche ambulatoriali. Attività e relativi costi si distribuiscono in 120 unità operative e più di 1000 centri di costo. A livello di sviluppo strategico, l’azienda punta su una serie di obiettivi da consolidare in modo permanente: miglioramento della qualità del servizio fornito, apertura all’innovazione, creazione delle condizioni per il coinvolgimento degli operatori nelle decisioni aziendali, efficienza e razionalità nell’impiego delle risorse come condizione per garantire lo sviluppo del servizio, comunicazione corretta e puntuale. E non ultimo, a conferma di quanto l’Ospedale sia proiettato verso l'innovazione a 360°, la gestione del rischio clinico.

Testato in due divisioni chirurgiche – la chirurgia vascolare e la chirurgia plastica – il progetto di risk management dopo 8 mesi di sperimentazione è in grado di essere esteso a tutto l’Ospedale. Portarlo in tutte le divisioni del San Martino, anzi, è una necessità. Senza questo progetto, senza il calcolo delle probabilità di rischio per ogni reparto e ogni unità operativa, i costi di copertura assicurativa dell'azienda ospedaliera rischiano di lievitare. Enormemente. Percorsi “trasparenti” che riguarderanno soprattutto la gestione dei farmaci, dove si annidano errori e costi elevati. La prescrizione e la somministrazione della terapia personalizzata sarà controllata dal sistema informatico. Questa riprogettazione delle modalità operative abbatterà il rischio di errori di prescrizione, preparazione e somministrazione della terapia ma anche la spesa farmaceutica. I sistemi informativi rappresentano quindi un punto di forza dell’azienda e la scelta di tecnologie avanzate fa sì che essa si sia posizionata come un caso di eccellenza nel panorama sanitario italiano. Come è successo negli anni passati quando è emersa l’esigenza di approfondire le tematiche attinenti ai costi. In particolare, al di là delle procedure di budget avanzato già funzionanti, l’azienda ha sentito fortemente la necessità di un’allocazione ottimale delle risorse (umane, di beni e di servizi).

Francesco Copello

Un passaggio epocale, che ci viene raccontato da Francesco Copello, Direttore Sanitario dell'Azienda, già direttore del Controllo di Gestione e medico del lavoro presso il San Martino. Dottor Copello, come si governa la cittadella di San Martino? Le sfide che una struttura di tali dimensioni pone sono molte. A cominciare da quelle organizzative, legate soprattutto al trasporto di persone e cose, allo stesso spostamento/trasferimento di pazienti, di materiali biologici, provette e referti, nonché di tutti gli approvvigionamenti in termini di beni e servizi.

In questo contesto, è chiaro come un tema fondamentale, per chi è deputato alla gestione e al controllo della struttura, sia quello della conoscenza della corretta allocazione delle risorse.

Sta richiamando forse il concetto di controllo di gestione?
Esattamente. La funzione è stata introdotta nel 2000, ed è stata affidata a me nel 2002; ancora oggi, ne ho la responsabilità, considerandola estremamente strategica per la direzione sanitaria. Prima per approntare piani di attività e budget ci siamo affidati sempre al cosiddetto storico, come dire la riassegnazione ai vari reparti della missione e degli obiettivi realizzati l’anno precedente. Una modalità che si è dimostrata fallace, non di rado causa prima di deficit di budget. Abbiamo considerato inadeguata anche una gestione basata sulla letteratura (in pratica, replicare al San Martino l’esperienza fatta da altre realtà), perché si traduce inevitabilmente in uno spreco di risorse.

Questo prima della cura. E dopo?
La creazione della funzione di controllo di gestione, adeguatamente supportata da strumenti informatici avanzati, ci ha portati a conoscere in modo approfondito le attività dei centri di consumo e dei centri di produzione, da cui abbiamo potuto effettuare l’analisi dei costi per ogni singolo centro. Siamo quindi in grado di assegnare le risorse sin dalla fase di definizione dei budget. Oggi, contrariamente a quanto avveniva in passato, riusciamo a monitorare esattamente il trend di spesa, mettendo assieme tutti i dati che il sistema ci rende disponibili.

Avrete sicuramente proceduto per esperimenti su aree pilota.
In realtà no, sin da subito infatti abbiamo proceduto a tappeto. Il primo passo è stata la razionalizzazione dei centri di costo e l’utilizzo degli stessi. Una sfida nella sfida è stata quella della complessità determinata da centri di costo propri e centri di costo comuni, e la relativa segmentazione al loro interno. Ad esempio, tra i centri di costo comuni ci sono le sale operatorie. Dove è il problema? Semplice: nel registrare determinate spese di un centro di costo, si corre il rischio di imputarle a chi non le ha effettuate. Mi spiego meglio: è possibile che a un centro di costo partecipino cinque o sei reparti, ma che solo due o tre di essi consumino certe tipologie di materiali o farmaci. In questo caso, è evidente che le risorse vengono allocate in modo non corretto, con conseguenti errori a cascata nella pianificazione degli anni successivi. Per questa ragione, abbiamo avviato una serie di iniziative per insegnare al personale l’uso più appropriato di un centro di costo, le modalità in cui si registra l’attività, e altro ancora; naturalmente, usando tutto quello che l’informatica mette a disposizione. Ma soprattutto, abbiamo proceduto alla individuazione di driver per l’assegnazione delle risorse, quali le ore impiegate dal personale, il numero di accessi agli ambulatori, ecc. Questo per sottolineare il fatto che all’interno dei budget inseriamo tutti i beni e i servizi che sono governabili, di cui i responsabili possono avere visibilità e possibilità di quali-quantificazione. Una cifra di riferimento? Per il materiale sanitario ed economale, l’anno scorso la struttura ha speso circa 84 milioni di euro l’anno, di cui l’economale rappresenta una quota di appena 1,5 milioni.

Quali sono i settori di cui si vuole maggiormente conoscere i costi?
L’azienda inizialmente era interessata in particolar modo ad approfondire i costi legati alle prestazioni ambulatoriali, ai ricoveri diurni, al 118, alle funzioni speciali (tra queste, il Centro Trapianti). Con l'introduzione di SAS Activity-Based Management abbiamo svolto un’analisi relativa ai costi produttivi, successivamente incrociata ai prodotti finali, quali ricoveri, prestazioni, ecc. in poche parole l’attività complessiva della struttura. La risultante dell’incrocio è, oggi, la stima dettagliata di quanto al San Martino costi una singola attività in termini di processo.

Il sistema prevede incentivi al personale?
La conferma o meno degli incarichi dipende dal raggiungimento (o meno) degli obiettivi. Una modalità accettata da tutti i responsabili, consapevoli che si tratta di un’importante operazione di efficienza, efficacia e trasparenza.

C’è un sistema di classificazione dei ricoveri?
Certamente. Abbiamo maturato una modalità di governo clinico fatta di percorsi di diagnostica terapeutica per i quali è stata molto utile tutta l’analisi dei costi da noi effettuata, ma ancor prima utilizzavamo il costo per unità di prodotto, ovvero il punto DRG (Diagnostic Related Groups). Il sistema creava un’unità di prodotto, denominata “punto DRG”, partendo dal fatto che ogni DRG ha un peso proporzionale alla complessità della casistica trattata. Fino all’anno scorso, abbiamo usato il punto DRG per capire se certe unità operative, a parità di produzione, registrassero spese eccessive in certi settori rispetto ad altri. Il DRG è un sistema americano di classificazione dei ricoveri, creato per misurare aspetti meramente economici, non certo per il supporto gestionale. Pur non essendo perfettamente rispondente alle nostre esigenze, ha dato una forte spinta al miglioramento del management in campo sanitario, ha razionalizzato la spesa, uniformato i comportamenti, dato una spinta a ogni unità operativa. Anche tutto questo l’abbiamo fatto con SAS, strumento che supporta perfettamente le procedure di governo clinico.

Ricapitolando, quali sono i cardini dell’attività supportata dai sistemi di SAS?
Possiamo dire che il sistema poggia su quattro cardini. Il primo, l’individuazione dei percorsi terapeutici, per misurare e standardizzare le attività al fine di trattare tutti i pazienti alla stessa maniera, seppur con la dovuta flessibilità, pronti cioè a modificare il giorno dopo per migliorare la situazione. In secondo luogo, gli indicatori che monitorano il sistema. In terzo luogo, l’attività di auditing. Il quarto cardine è il risk management, che, come tutte le nostre iniziative relative alla sicurezza, riguarda sia gli operatori che i pazienti. Con una convinzione: che i rischi più pericolosi, perché numericamente prevalenti, sono insiti nelle attività di routine di tutti i giorni. Abbiamo per il momento attivato procedure di risk assessment e di incident reporting; la prima valuta le attività, individuando i possibili punti di rischio, la seconda descrive l’evento nel momento in cui avviene, e prevede le possibili modalità di intervento. Un punto molto qualificante è il progetto che ci porterà nel giro di tre anni a determinare la cosiddetta dose unica del farmaco, cioè la dose personalizzata per ogni posto-letto. Il farmaco sarà tracciato lungo tutto il percorso: dall’armadio dotato di codici a barre, al carrello intelligente, fino al paziente. Evidenti i vantaggi non solo in termini di razionalizzazione del lavoro, ma anche di risparmio in termini di risorse umane, che potranno concentrarsi su attività core.

Da quanto detto sinora, si capisce bene quali benefici gli strumenti di SAS abbiamo apportato al San Martino…
Lo strumento di SAS è utilizzato ormai quotidianamente. Come già detto, ci consente di fare analisi che costituiscono la base per la verifica delle attività dei dipartimenti e per la definizione dei budget. Con ottimi risultati. Qualche numero? Uno dei nostri dipartimenti di medicina è riuscito a risparmiare un milione di euro in un anno, ovviamente riutilizzato in altre attività sanitarie. E, ancora, siamo riusciti a riconvertire il 54% della bassa complessità in regime alternativo (day hospital, day surgery, ecc.) e di conseguenza a ridurre i posti letto da 1900 a 1600 in pochissimo tempo. In pratica, abbiamo migliorato l’occupazione dei posti letto (oggi, più o meno all’85%), mantenendo inalterata la casistica e riducendo la durata media della degenza, passata da 12 a 10 giorni.

Infine, quali sviluppi per il prossimo futuro?
Nell’ottica collaborativa ricordata all’inizio, abbiamo in progetto di aprire il sistema a tutti gli operatori dell’azienda, in modalità lettura. Il personale, grazie a un’intensa attività di formazione, conosce il tema del controllo di gestione, quindi è in grado di apprezzare e utilizzare al meglio le analisi. Al momento, i report sono stati pensati in modalità statica, ma con delle possibilità di vedere, con una capacità di dettaglio approfondita, il singolo dato o i dati aggregati a livello di dipartimento o della singola tipologia di ricovero. Tra le analisi più consultate spiccano i report relativi ai consumi, sia le schede di sintesi (per confrontare ad esempio i dati rispetto all’anno precedente) che di dettaglio (ad esempio andando a effettuare analisi sui consumi dei farmaci). Il prossimo passo sarà quello di introdurre report dinamici. Infine, abbiamo in programma di implementare un sistema di data warehousing e di rafforzare il sistema di risk management.

© Copyright dell'editore. L'articolo non è riproducibile senza il suo consenso.