Contesto di residenza della madre e stato di salute del neonato:
alcune evidenze empiriche per la Lombardia.
(Sessione estiva, luglio 2005)
Cristina Bravi, Facoltà di Scienze Statistiche ed Economiche - Università Cattolica del Sacro Cuore di Milano
Relatore: prof.ssa Giulia Rivellini

Le Malformazioni Congenite sono alterazioni della forma e della struttura del corpo umano presenti alla nascita ed originatesi durante la vita intrauterina. Una deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parte dei suoi organi viene dunque chiamata malformazione ed ha origine, o predisposizione, prenatale.

Quando si parla di Malformazioni Congenite (M.C.) si intende in genere far riferimento non alle malformazioni ai limiti della normalità, ma alle malformazioni patologiche. Non sempre le malformazioni sono evidenti alla nascita; non raramente sono subdole o interne o potenziali e manifestano la loro presenza ad una certa età dalla nascita o addirittura nell’età adulta; un’accurata indagine (dépistage precoce) può evidenziare nel periodo neonatale, con mezzi idonei, una Malformazione Congenita interna o subdola.

Il nostro studio prende in considerazione Malformazioni Congenite diagnosticate alla nascita, tralasciando le malformazioni che si manifestano un certo periodo di tempo dopo la nascita.

Le Malformazioni Congenite rappresentano un problema di salute pubblica rilevante e ad alto impatto sociale, oltre che a rappresentare nei paesi sviluppati la prima causa di morte nel primo anno di vita, essendo responsabili di circa il 20-25% di tali decessi.

Si potrebbe dire, in linea generale, che le Malformazioni Congenite abbiano un’incidenza del 3-4%, ma nella realtà bisogna tenere conto di molte varianti. Molti sono i fattori che intervengono nel calcolo dell’incidenza delle Malformazioni Congenite:

• la frequenza delle M.C. varia da luogo a luogo (fattori razziali, socio-economici, geografici, etnici, ecc.);
• i rilievi statistici che si posseggono provengono in genere da indagini condotte sui nati in ospedale (con risultati perciò parziali);
• la frequenza delle M.C. varia nel tempo (fattori carenziali, epidemici, bellici, ecc.);
• la frequenza delle M.C. varia per i diversi organi del corpo;
• l’età di rilevamento delle M.C. che può essere alla nascita, nel primo mese, nel primo anno, ecc.;
• una non ben precisabile linea netta di demarcazione tra normalità morfologica e disformismo congenito.

Perciò parlare di incidenza delle Malformazioni Congenite in senso assoluto è molto difficile ed è comunque sbagliato farlo; è più giusto orientarsi verso una incidenza in condizioni specifiche, soprattutto per quanto sopra detto riguardo alla difficoltà di demarcazione tra normalità morfologica e dismorfismo congenito. C'è anche da dire che, soprattutto in Italia, mancano statistiche condotte con metodi rigorosi, e tutto ciò ha portato a risultati di percentuali molto variabili (oscillazioni tra lo 0,2% e il 14,7% di incidenza), riferibili unicamente a modalità diverse della raccolta dei dati. Lo studio e le ricerche epidemiologiche sull’incidenza, sulle cause e sulla variabilità territoriale quantitativa e qualitativa delle M.C. hanno avuto uno sviluppo scientifico serio e produttivo da quando sono stati istituiti i Registri delle Malformazioni Congenite.

Esistono oggi nel mondo vari Registri: l' EUROCAT (European Registration of Congenital Anomalies and Twins) che è un network di registri europei sotto il controllo della Comunità Europea; l' ICBDMS (International Clearinghouse for Birth Defect Monitoring Systems) che è un network di registri mondiali affiliato all'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e che coinvolge attualmente 28 Registri di 35 nazioni appartenenti a tutti i continenti; i REGISTRI ITALIANI («Indagine Policentrica Malformazioni Congenite»; «Indagine M. Emilia Romagna»; «Registro Nord-Est Italia»; «Registro Toscano»; «Indagine Umbra M.C.»; «Registro Campano M.C.»; «Indagine Siciliana Malformazioni Congenite») che sono nati tutti in seguito all'esigenza di dare precise risposte in termini epidemiologici al problema dell' incidenza delle M.C. e sono coordinati presso l'istituto Superiore di Sanità con un Coordinamento Nazionale a Roma; il Registro Siciliano Malformazioni Congenite (I.S.M.A.C. – Indagine Siciliana Malformazioni Congenite) che copre l'intero territorio regionale della Sicilia.

Per quanto riguarda le cause, una Malformazione Congenita può essere riferita:

1. ad una alterazione genico-cromosomica insita nei gameti e può essere paterna, materna o paterna e materna allo stesso tempo oppure avvenuta dalla fecondazione (cause di natura genetica);
2. ad una malattia acquisita embrio-fetale (fattori ambientali intervenuti durante la vita intrauterina) (cause di natura ambientale).

Le cause delle M.C. sono dunque di natura genetica o di natura ambientale, ma l’attuale orientamento è di considerare tali fattori interagenti tra loro; si ritiene che circa il 10% di tutte le M.C. siano dovute a fattori genico-cromosomici, un altro 10% a fattori esogeni ed il rimanente 80% ai due fattori concomitanti.

Dal momento che il nostro studio si focalizza sull’incidenza dell’ambiente sul rischio di malformazioni, vengono qui presentate solo le cause di natura ambientale. Le cause di natura ambientale sono fattori ambientali che esplicano la loro attività patogena durante la vita endouterina causando embriopatie nel primo trimestre di gravidanza e fetopatie nel secondo e terzo trimestre, e sono:

• agenti infettivi (virus trasmessi per via ematogena transplacentare o per infezione amniotica);
• agenti chimici (farmaci, sostanze tossiche come piombo, mercurio, alcool, tabacco, droghe, ossido di carbonio, ecc. assunti accidentalmente o volontariamente durante la gravidanza);
• agenti fisici (radiazioni, traumi);
• condizioni anormali dell’ambiente intrauterino.

Lo scopo della presente trattazione è quello di avviare delle analisi empiriche per delineare gli effetti del contesto di residenza della madre sugli esiti delle gravidanze. Lo studio verrà condotto in due parti.

Innanzitutto sarà effettuato un rewiew della letteratura, analizzando sistematicamente alcuni studi, condotti da autori italiani e stranieri in diversi tempi e in diversi luoghi, e considerando gli esiti gravidici in relazione al luogo di residenza della madre durante la gravidanza.

Nella seconda parte della trattazione sarà condotto uno studio sull’intera popolazione dei nati in Lombardia negli anni 1994, 1995, 1996, comprendente un’analisi univariata ed un’analisi bivariata delle variabili presenti nel data set con particolare interesse alla variabile “presenza/assenza di malformazioni congenite alla nascita” e la formulazione di un modello generale lineare gerarchico a due livelli (multilevel model).