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CNA optimiert Bekämpfung von Versicherungsbetrug nachhaltig

Versicherungen sind häufig das Ziel unterschiedlichster Betrugsversuche. Das Spektrum reicht vom einzelnen Kunden, der seine Schadenshöhe falsch angibt, bis hin zu Netzwerken, die Betrügereien in großem Stil begehen. Insgesamt beläuft sich der Schaden allein für US-Versicherer jährlich auf etwa 80 Milliarden Dollar.

Für CNA, die siebtgrößte Versicherung der USA mit dem Schwerpunkt auf gewerblichen Versicherungen und mit einem Jahresumsatz von über 9 Milliarden Dollar, ist eine effektive Betrugserkennung absolut geschäftskritisch. Laut Tim Wolfe, Assistant Vice President der Abteilung Spezialermittlungen bei CNA, beinhalten etwa 10 Prozent aller Schadensmeldungen entsprechende Verdachtsmomente.

„Unsere Schadensachbearbeiter werden zwar in der Erkennung von potenziellen Betrugsmerkmalen geschult, „aber wir haben erkannt, dass SAS uns eine bessere Möglichkeit bietet. Sowohl für die Erkennung wahrscheinlicher Betrügereien als auch für die Vermeidung unnötiger Kosten bei der Nachverfolgung falscher Verdachtsfälle."

Zeitgemäße Betrugsbekämpfung 
CNA betreibt vier Geschäftsfelder, die Betrüger immer wieder anlocken: gewerbliche Immobilien- und Kfz-Versicherungen, allgemeine Haftpflichtversicherungen und Arbeitsunfallversicherungen. Zum einen werden im Bereich der Arbeitsunfallversicherungen medizinische Notwendigkeiten und Arbeitsunfähigkeiten vorgetäuscht oder falsch dargestellt. Zum anderen reichen Netzwerke angeschlossener Anbieter Schadensmeldungen für unsachgemäße, übermäßige oder fehlende Leistungen ein, die sich zu Tausenden von Dollars an unberechtigten Erstattungen summieren.

„Es tauchen laufend neue und immer raffiniertere Betrugsmuster auf, die uns wie jeden Versicherer immer wieder anfällig für neue Bedrohungen machen", erklärt Wolfe. „Vor diesem Hintergrund sind wir ständig gefordert die besten verfügbaren Möglichkeiten zu finden, unsere Aufklärungsquote bei Betrugsfällen zu verbessern."

20 Prozent Trefferquote 
Das Unternehmen entschied sich zur Einführung des SAS Fraud Framework for Insurance. Mit SAS entwickelte CNA Vorhersagemodelle und analysiert nun wöchentlich sowohl die strukturierten Daten der Schadensansprüche als auch die unstrukturierten Aufzeichnungen der Schadensachbearbeiter.

„Wir arbeiten ausgezeichnet mit SAS zusammen", sagt Wolfe. „Sie nahmen sich die Zeit, von uns zu lernen und die Abstufungen des Versicherungsbetrugs bei CNA genau zu verstehen. So konnten wir effektive Vorhersagemodelle für jeden Geschäftsbereich entwickeln."

„Jeden Montagmorgen liefert das SAS System unseren Mitarbeitern eine Liste von Schadensfällen, die relevante Verdachtsmomente enthalten. Derzeit überprüfen wir pro Woche etwa 100 Fälle mit einer Trefferquote von durchschnittlich 20 Prozent. Einer von fünf Verdachtsfällen ist eine exzellente Aufklärungsquote."

15 neue Fälle in einem Quartal 
Zusätzlich setzt CNA die Lösung SAS® Social Network Analysis ein, um Muster und Verbindungen zwischen Anbietern von konspirativen Betrugsnetzwerken aufzudecken.

„Wir haben ein eigenes Team, das sich um die Beobachtung von Anbieternetzwerken kümmert, und SAS spielt auch hier eine wichtige Rolle", sagt Wolfe.
„Nur wenige Anbieter können eine visuelle Darstellung sowie die Links zu den einzelnen Unternehmen liefern, die potenziell Betrügereien in größerem Maßstab begehen."

„Unsere Anwendung hier ist noch recht neu und die entsprechende Ermittlungen können manchmal Monate oder Jahre dauern, bis sie Früchte tragen. Wir hatten erwartet, etwa ein Dutzend Fälle jährlich zu identifizieren, aber schon im ersten Quartal haben wir 15 verschiedene Untersuchungen initiiert. Wir gehen in diesem Zusammenhang von betrügerischen Schadensforderungen in Höhe von ca. 20 Millionen Dollar aus. SAS entdeckte deutlich mehr Fälle, als wir erwartet hatten."


Effizienz statt falsche Verdachtsfälle 
Innerhalb von 12 Monaten nach der Implementierung von SAS hat CNA betrügerische Forderungen in Höhe von mehreren Millionen Dollar entdeckt oder verhindert, was unmittelbar auf den Einsatz der SAS Lösungen zurückzuführen ist. Die Experten von CNA können sich heute auf die Fälle mit einer Betrugswahrscheinlichkeit konzentrieren, anstatt falschen Fährten nachzugehen.

„Die Umsetzung solch bahnbrechender Technologie und deren positive Auswirkungen führen auch zu Vertrauen und Wertschätzung bei unseren Kunden", sagt Wolfe.

„Unsere Kunden auf Arbeitgeberseite sind genauso erpicht darauf wie wir, dem Betrug einen Riegel vorzuschieben", fügt er hinzu. „Ein oder zwei unberechtigte Ansprüche können eine kleine Firma schnell in den Ruin treiben. So profitieren auch unsere eigenen Kunden nachhaltig von unserem SAS Einsatz."

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CNA

Business Thema:

Steigerung der Aufklärungsrate von Versicherungsbetrug sowie erfolgreiche Betrugsprävention

Die Lösung:

SAS®  Fraud Framework for Insurance

Nutzen:

Innerhalb des ersten Jahres wurden über zwei Millionen Dollar eingespart und zahlreiche Verdachtsfälle mit betrügerischen Schadensforderungen im Wert von über 20 Millionen Dollar ermittelt; zielgenauere Erkennung und weniger Fehlalarme verbessern die Effizienz und den Wert der Untersuchungen, bei den zentralen Interessengruppen wächst das Vertrauen.

Zitat:

Der Einsatz solch bahnbrechender Technologie stärkt auch das Vertrauen und die Wertschätzung unserer Kunden.

Tim Wolfe

Assistant Vice President der Abteilung Spezialermittlungen bei CNA