Over hele verden er sundhedssektoren under pres. Patienter og politikere stiller i stadig højere grad krav tiI sygehusene. De forventer både de nyeste behandlingstilbud, kortere ventetid, øget behandlingsaktivitet, høj kvalitet og benhård økonomisk styring. Sygehusenes succesmål er at levere flere ydelser for de samme penge uden at gå på kompromis med kvaliteten. Det forudsætter produktivitetsstigninger og bedre styr på omkostninger.

I Danmark er de samlede årlige offentlige udgifter til sygehusene m.v. omkring 50 milliarder kr., og der er store perspektiver i at effektivisere på området. Et af de nyere politiske incitamenter til at optimere sygehusvæsnet er at koble dele af sygehusenes bevillinger direkte sammen med sygehusenes aktiviteter.

-Udfordringen handler i høj grad om at skabe muligheder for at få mere sygehus for de samme penge, siger kontorchef Poul Erik Hansen, Sundhedsstyrelsens DRG-kontor.

Delvis takststyring
Det danske sygehusvæsenet har hidtil overvejende været rammestyret, men i stigende grad indarbejdes elementer af takststyring i amternes afregning med sygehusene. Det er ikke ensbetydende med et definitivt farvel til rammestyring som bærende finansieringsprincip, men snarere et goddag til produktivitetsfremmende tiltag i sektoren.

I 2002 stillede regeringen halvanden milliard kr. til rådighed for sygehusene til meraktiviteter med henblik på at nedbringe ventelister. I 2004 er det aftalt, at 20 procent af alle sygehusbudgetter skal være aktivitetsfinancierede.

-For at kunne operere effektivt med takststyring, er det absolut nødvendigt at etablere et overblik over sygehusenes reelle omkostningsstruktur og skabe gennemskuelighed og indsigt på tværs af organisationerne i sygehussektoren, påpeger Poul Erik Hansen.

Danmark er et af de lande i verden, hvor omkostningerne ved behandlingerne er bedst kortlagt. Systemet med Diagnose Relateret Gruppering, DRG, kom første gang i anvendelse i år 2000 som grundlag for betalingen for behandlingen af mellemamtslige fritvalgspatienter. Det er senere brugt som redskab ved de ændringer af finansieringen af sygehusene, der er sket i gennemførelsen af regeringens ønske om at give mere til de sygehuse, der laver mere. Systemet dækker både indlagte og ambulante patienter.

Danmark i front
Det centrale i DRG-systemets metode er en sortering af patienter, hvor 12.000 forskellige diagnoser organiseres i omkring 588 sygdomsgrupper, inden for hvilke patienterne har nogenlunde ensartede sygdoms- og behandlingsmønstre.

For hver sygdomsgruppe beregnes en DRG-takst, der er den økonomiske gennemsnitsudgift pr. patient. Den angiver dels prisen, som et amt kan kræve for behandling af patienter fra andre amter og anvendes også til honorering af meraktiviteter og i forbindelse med aktivitetsfinancierede budgetter.

DRG-taksten er sammensat af en fast basisudgift, der indbefatter seng, pleje, mad m.v. på den relevante type afdeling, og af en række mere variable udgifter til ressourcetræk på ”aktiviteter” som røntgen, scanning, laboratorier, blodbank, operationer, fysioterapi m.v.

-USA har arbejdet med DRG i mere end 20 år, hvor udviklingen i Danmark først begyndte for få år siden. Men vi er langt fremme med online indrapportering og direkte adgang til registre, omkostningsdatabaser og elektronisk vejledning. Alle parter har haft gavn af udviklingen af DRG-systemet. Amter og sygehuse har fået ny viden om sammenhængen mellem aktiviteter, ressourcer og økonomi. Det er helt centralt for den lokale styring og planlægning, siger Poul Erik Hansen, der i øvrigt er medlem af bestyrelsen for den internationale DRG-kommite.

Styring kræver redskaber
Sundhedsstyrelsens opgave er at understøtte og gennemføre de overordnede politiske beslutninger. DRG-systemet skal være fleksibelt og kunne dække alle afregninger af behandlingen af patienter uanset fremtidig struktur, mens takstsystemet skal understøtte de rigtige incitamenter i sygehussektoren.

-Politikerne ønsker at træffe valg på baggrund af fakta. Vi har et stort behov for at skabe overblik over den reelle omkostningsstruktur i sygehushusvæsnet, og her er SAS^® Activity-Based Management, ABM, et centralt værktøj, siger Poul Erik Hansen.

ABM, der bygger på Activity-Based Costing-analyser, ABC, er et ledelseskoncept, som fokuserer på at styre og prioritere aktiviteter for at øge effektiviteten.

Kernen i SAS^® ABM er en aktivitetsbaseret analyse, der sammenkæder direkte og indirekte omkostninger gemt i økonomisystemet med specifikke aktiviteter eller processer. Det giver - på tværs af organisationen – mulighed for at se, hvilke delomkostninger, der indgår i en given serviceydelse, og hvordan disse omkostninger påvirker regnskabet.

Aktiv benchmarking
De danske sygehuse registrerer alle aktiviteter og indrapporterer til Sundhedsstyrelsen online hver nat. Allerede næste dag får sygehusene en beregnet produktionsværdi tilbage. En gang om måneden får sygehusene en oversigt, der viser, om de har nået deres resultatmål i forhold til regeringens krav.

DRG-systemet hjælper sygehusene lokalt med at få styr på budgetterne ved at levere opdaterede tidstro oplysninger om relevante aktivitets-, ressource- og økonomidata. Det er også muligt at beregne f.eks. dækningsbidrag.

-I dag har alle danske sygehuse adgang til informationer online. De kan sammenligne sygehusets eget udgiftsniveau på givne behandlinger med DRG-taksten eller med andre hospitalers. Denne form for benchmarking giver muligheder for at finde effektiviserings- og besparelsespotentialer og for at lære af andres best practise, siger Poul Eriksen Hansen.

Oplagte besparelser, som følge af benchmarking, har været at forbedre leverandøraftaler. Men også behandlingsmæssige forløb kan optimeres ved at lære af andre sygehuse.

-Benchmarking har afgørende betydning. Gennemsigtigheden i DRG-systemet har åbnet politikernes øjne for, at alle sygehuse ikke nødvendigvis skal kunne alt. I visse amter samler man nu specialer på de sygehuse, der er mest omkostningseffektive på området. Fødsler koncentreres måske på to hospitaler mens hofteoperationerne samles på et tredje. Det er en af metoderne til at spare på udgifterne og på samme tid øge produktiviteten, fortæller Poul Erik Hansen.

Præcise beregninger
-Kravene til præcisionen i Sundhedsstyrelsens beregninger er steget voldsomt. For hvis vi ikke rammer omkostningerne rigtigt, så influerer det nu direkte på hospitalernes budgetter, understreger Poul Erik Hansen..

Sundhedsstyrelsen er løbende i tæt dialog med amter og sygehuse, for at tilpasse data, grupperinger og indberetninger til de faktiske forhold.

-Hospitalerne kan med fordel tage ABC-metoden til sig som princip. Med det øgede fokus på budgetter, må hospitalerne fremover forvente ikke alene at skulle kunne indberette præcist til Sundhedsstyrelsen registre, men også at skulle kunne forklare og dokumentere alle udgifter i forhold til amterne. Det kræver øget overblik, understreger Poul Erik Hansen.

-Det er en kompliceret proces at få de korrekte data ind på den rigtige måde, og alle sygehuse indrapporterer ikke ens endnu. Men i foråret 2005 er målet, at alle kendte uhensigtsmæssigheder er væk. Det vil give et enestående faktuelt grundlag for politiske beslutninger, når vi får sammenlignelige resultater, siger Poul Erik Hansen.

Næste step bliver måske at indarbejde kvalitetsmålinger i systemet. Det er allerede i gang i USA, hvor der nu forskes i at få mest kvalitet for pengene.