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성공 사례

 

영국 보건부, SAS 솔루션으로 의료 보험 사기에 전략적으로 대응하고 있습니다

영국 보건부는 SAS와 협력 관계를 체결 후 의료 사기 탐지 공동 연구 및 시스템 구축 프로젝트를 수행하여 지난 8년간 환자에 의한 부정급여 손실을 55퍼센트나 줄였으며, 투자 대비 13배의 수익률로 6억7천백만 파운드의 재정 수익을 올렸습니다.


영국 보건부

현재 전세계 국가에서는 의료서비스 공급에 필요한 자원이 사기와 부정 때문에 점차적으로 본래의 의미를 상실함에 따라 관련 당국들이 몸살을 앓고 있습니다.
의료 부문의 사기와 부정은 환자, 전문가, 행정 담당자와 공무원, 협력업체 전반적으로 다양한 형태로 나타납니다. 따라서 각국의 관련 당국에서는 우선 의료사기와 부정이 국경을 넘어 자행된다는 사실을 파악하는 것이 급선무입니다.

특히 유럽 여러 나라들은 금융상 이익을 챙기려는 목적으로 의료 행정기관을 속이는 소수 집단의 부정행위로 인해 연간 1조 유로 이상의 비용손실을 떠안게 되었습니다. 선진 의료 복지 시스템을 운영하는 유럽 국가들에게 공통적으로 분명한 사실은 소수 집단이 어디에 소속 되었든 간에 유럽 주민들을 곤경에 빠뜨리는 부정 행위는 반드시 근절되어야 한다는 것이 관련 보건 당국들이 당면한 과제였습니다.


SAS와의 협력 관계 체결

그리하여 이 점을 염두에 두고 있는 영국의 보건부와 소속 부서인 CFS(Counter Fraud Service)는 NHS에 훨씬 더 강력한 부정방지 권한을 부여하기 위해 SAS와 협력관계를 체결했습니다. 현재 SAS는 제약, 치과 및 안과 관련 사기를 포함한 영국 보건부의 모든 분야에 대해 의료사기를 탐지 및 방지하는 소프트웨어를 개발하기 위해 영국보건부의 CFS와 공동 연구를 수행하였으며, SAS소프트웨어는 범죄자를 체포하고 향후 범죄 예측 및 예방을 위해 개선된 데이터 분석과 시각화 기법을 활용하여 NHS에서 사기 발생률이 높을 것으로 예상되는 부분을 분석해 줍니다.

또한 이를 통해 NHS CFS가 광범위하고 전문적인 접근방식을 통해 지난 8년간 환자에 의한 부정급여 손실을 55퍼센트나 줄였으며, 투자 대비 13배의 수익률로 6억7천백만 파운드의 재정 수익을 올렸습니다. NHS는 '효율적인 위험관리', '대국민 의료 서비스 향상'에 있어 CFS의 중요성을 인식하고 1998년 4명의 직원과 21만 유로의 예산으로 출범했던 조직을 현재 250명의 직원과 1800만 유로의 예산을 집행하는 기관으로 확대 하였습니다.


의료사기 및 부정방지 네트워크

이와 더불어 NHS CFS(Counter Fraud Service: National Health Service Counter Fraud Service)는 2004년 10월, 폴란드보건부, 독일 AOK(Saxony Branch, 독일 최대의 공공 의료보험관리공단), 슬로바키아 부정 방지 센터, 네덜란드 의료보험협회 ZN, 스페인 COFM의 5개 유럽 협력체와 공동으로 최초의 유럽 의료사기 및 부정방지 협회를 주관하는 EC(European Commission)의 AGIS 사법 프로그램을 설립했습니다.

설립 이후 지금까지 매년마다 협회 회의가 개최되고 있습니다. 지난 2004년 회의에서는 유럽 23개국과 노르웨이, 오스트레일리아, 캐나다, 남아프리카, 미국의 의료사기 및 부정방지 전문가, 관리 및 기타 선진국의 의료 행정가들을 중심으로 유럽 전역에서 유사한 문제가 자행되는 현 실태에 대해 면밀히 파악하고 관련 대응 조치에 대해 논의했습니다.

헬스투어리즘과 ID 사기 근절에서부터 의약품 산업에 이르기까지 다양한 주제로 열띤 토론이 벌어졌습니다. 첫 번째 회의의 마지막 날, 드디어 참석자들은 회의 성과를 채택하는 선언에 합의하기에 이르렀습니다. 이 선언은 이 협회의 다양한 목표와 활동을 명시하고 공동 교육 프로그램 개발, 타당성 검사, 관련 분야 종사자들을 위한 보안 인트라넷 사이트, 위험관리 표준개발 및 해당 업무를 조정하기 위한 공동 사무소 설립 등에 대한 내용을 포함했습니다.

이 사무소는 의료사기 및 부정방지 업무의 조정을 전담하는 비영리 단체임을 직시하고, 환자 관리 개선을 위해 더 많은 재원을 투입해야 한다는 점을 새삼 강조했습니다.

이 회의의 성공적인 개최를 필두로 여러 국가로부터 받은 지원에 힘입어 EHFCN (European Healthcare Counter Fraud and Corruption Network)가 설립되었습니다.

이에 따라 유럽 국가간 모범 사례를 공유하고 기술과 지식을 확장할 수 있을 뿐만 아니라 신규 회원과 가입국에 대한 지원도 제공하고 있습니다. EHFCN은 의료사기 및 부정으로 인한 손실을 최소화하려는 구체적인 활동을 통해 단순히 말(言)에 그치지 않고 실질적인 이익을 얻을 것으로 기대됩니다. 본문에 기술된 바와 같이, 이러한 활동과 목표를 구현하기 위한 구체적인 활동에는 현재 EHFCN의 유럽 의료사기 및 부정방지 전문가 80명 이상이 참여하고 있습니다. 이 활동은 2004년 회의 결정에 따라 조정위원회에서 감독합니다.

회원단체는 다음과 같습니다.
- NHS Counter Fraud Service (잉글랜드와 웨일즈)
- IKK (독일)
- COFM (스페인)
- Spain Ministry of the Interior
- Slovak Ministry of the Interior
- Slovenian Commission for Preventing Corruption
- Dutch Association of Health Insurers
- Lithuanian Ministry of Health
- Turkish Ministry of Health
- CNAMTS (프랑스)
- Zorgen Zekerheid (네덜란드)
- Moncloa (스페인)


NHS의 의료사기와 부정방지에 대한 성공으로, CFS는 자체의 문제 해결을 위해 부심하던 기타 유럽 국가의 여러 단체를 지원하는 데 발벗고 나섰습니다. 네트워크 구축은 의료사기와 부정방지를 추진하기 위한 움직임의 출발점이며, 기업이나 정부의 의제보다 먼저 수행되어야 할 것입니다. 그것이야말로 유럽 의료산업 전체에서 성공적인 부정방지 정책과 시스템을 구현하는 촉매가 되고, 환자 관리 개선에 선도적인 역할을 할 것으로 기대 됩니다.

보다 효과적으로 고객을 유지하고 교차판매(cross-sell)나 상향판매(up-sell)를 하면서도 관련 업무 수행 비용을 줄이는 방안을 모색하고 있는 보험회사들은 이미 비즈니스 인텔리전스 솔루션을 구현함으로써 업계에서 선두적 위치를 확보할 최대한의 기회를 노리고 있습니다. 변화하는 시장에서 효과적으로 경쟁하기 위해 보험회사들은 대리점을 포함한 유통망을 면밀히 검토한 후 생산성 측정과 관리 및 수익성 향상에 일조할 수 있는 기술을 도입하여 경쟁력을 한층 강화하고 있습니다.

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영국 보건부 (NHS)

비즈니스 이슈:
환자, 의료전문가, 공무원등의 부정에 대한 전략적 대응
Solution:
SAS Fraud Detection System
Benefits:
유럽 최대규모의 영국 NHS(National Health Service UK)는 FDS 도입과 더불어 사기적발업무에 대한 조직, 프로세스 개선 및 전문화에 집중하여 Fraud 감소 및 8년간 1조 2천억 원이 넘는 재무적 효과를 얻었습니다

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