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Medical Benefits Fund가 SAS와 함게 호주의 리미트 서퍼 방지에 나섭니다

신속한 청구 프로세스 진행은 의료 보험 고객들의 입장에서는 반가운 일이지만, 보험 회사의 입장에서는 새로운 골치거리가 아닐 수 없습니다. 그 이유는 극히 짧은 시간 내에 부당 청구 여부를 가려내야 하기 때문입니다.

최근 몇 년 동안 호주 최대의 민간 의료 보험 회사인 MBF는 비용은 낮추면서 자사 회원들에게 향상된 품질 및 서비스를 제공할 수 있는 자동화된 청구 및 지불 채널을 도입했습니다.

MBF AutoClaim 덕분에 회원들은 병원에서도 HICAPS 및 Optus HealthPoint 등의 시스템을 통해 의료 서비스에 대한 현장 청구를 할 수 있게 되었습니다. MBF 카드를 긁기만 하면 계산이 자동으로 이루어져 공급업체에 신용카드 결제가 이루어집니다.

1999-2000 회계연도에 전체 청구 비용 중 27%, 시력 관련 청구 중 77%가 AutoClaim을 통해 이미 지불됐습니다. 그러나 이러한 전자 채널은 상당한 이점을 제공하는 반면, 거래의 진정성 여부를 감시할 경우 부당 청구의 여지 또한 많습니다.


AutoClaim 시스템의 이점 중 하나는 모든 가족 구성원이 하나의 카드를 공동으로 이용할 수 있기 때문에, 여러 카드를 소지하지 않고도 부양 가족에 대해 청구를 할 수 있다는 점입니다. 그렇지만, 의료진 및 환자가 소위 "리미트 서핑(limit surfing)"을 꾀할 수도 있다는 단점이 있습니다.

예를 들어, 한 회원이 안경을 새로 맞추려 안경점을 찾았다가 그 해 시력 관련 청구 한도액에 이미 도달했다는 말을 듣기도 합니다. 리미트 서핑은 안경점에서 다른 가족 구성원이 사용하지 않은 수당에 대해 청구함으로써 안경 금액을 충당하는 경우를 의미합니다.

MBF의 연구 담당자인 Jolie Reichel은 리미트 서핑이 모든 부수적인 청구에 해당되지만 특히 눈과 관련된 청구 사례가 빈번하며, 이는 회원들의 안경 교체 시기와 제한 시기가 대략 일치하기 때문이라고 말합니다.

Reichel은 "이 같은 부당 행위가 자행되고 있다는 점을 알고 있으면서도 뚜렷한 사유 없이 회원 또는 의료 서비스 종사자들을 조사하여 이들의 심기를 불편하게 만들기를 꺼린다는 점이 문제"라면서, "이는 누구에게도 도움이 되지 않으며 모든 MBF 회원들에게 특히 그렇습니다. 경쟁이 치열한 시장 환경에서 살아남기 위해서는 신규 고객을 확보하고 기존 고객을 유지하는 것이 중요합니다."라고 설명합니다.

"어떤 경우이든, 현장에 나가 모든 의료 보험 서비스 제공업체를 방문하고 모든 과정이 공평하게 이루어지고 있는지를 점검할 수 있을 만큼 많은 직원을 보유하고 있지 않습니다."

2000년 2월, MBF는 이상행동을 파악하여 가장 가능성 높은 사기 행위를 예상할 수 있도록 지원하는 솔루션을 찾아 나서기 시작했습니다. Reichel은 "회원들의 돈을 사용하고 있다는 점을 고려해, 비영리 뮤추얼 펀드 조직으로서 모든 IT 솔루션의 사례를 아주 철저히 검증해 나가야 합니다. 따라서 투자할만한 적절한 솔루션을 찾으려면 철저한 점검 과정을 거쳐야 합니다."라고 강조합니다. MBF의 전략은 표준적인 조사 방법을 통해 리미트 서핑의 시험 사례를 파악하고, 청구 데이터베이스로부터 거래 레벨 데이터(부당하다고 알려진 청구와 관련된 데이터 또는 "정직한" 청구와 관련된 데이터 포함)를 추출하는 것이었습니다. 광범위한 벤더 선정 과정을 거친 후 MBF는 SAS Enterprise Miner를 선정하여 SAS South Pacific Data Mining Discovery Center에 연락했습니다.

Reichel은 "SAS를 선택한 이유는 우리의 필요에 맞춰 확장이 가능하며 경쟁업체에 비해 유연성이 탁월하기 때문이죠."라면서, "이에 못지 않게 중요한 점은 SAS가 장기적인 제휴관계 및 지식 이전 등 제품 그 이상의 혜택을 제공할 수 있다는 점입니다. 이를 통해 진정한 의미의 경쟁 우위를 점할 수 있습니다."라고 말합니다.


개념 증명 프로젝트는 2000년 8월 시작됐습니다. "10일이라는 짧은 작업기한 내에 모델을 개발하고 이사회에 그 이점을 증명해야 했습니다."

"층화표본추출을 통해, 가용한 데이터 중에서도 사기를 암시하는 사례가 잘 드러나 있는 최상위 1%에 초점을 맞췄습니다.

일부 데이터 마이닝 모델링 방식을 대상으로 시험을 실시했습니다. 논리 회귀분석을 통해 무작위로 감사할 때보다 잠재적 사기를 탐지할 확률이 23배 높다는 것을 입증하는 등 최상의 결과를 산출했습니다. Reichel은 "이를 통해 사기를 매우 신속하게 탐지할 수 있는 규칙을 마련할 수 있었습니다."라고 말합니다.
이사회는 좋은 결과에 고무되어 Reichel 팀이 시력 관련 프로젝트를 수행하도록 허가했으며 데이터 마이닝에 대한 추가 투자를 위해 필요한 지원도 아끼지 않았습니다.

Reichel은 이번 승인이 제품에 대한 신임 투표 이상의 의미를 지닌다고 강조합니다. 즉, 상당한 투자에 대한 신임 투표인 동시에 SAS와의 사업 제휴관계에 대한 신임 투표의 의미도 함께 지니고 있기 때문입니다.

디스커버리 센터로부터의 지식 이전은 절대적으로 중요합니다. Enterprise Miner가 너무나 훌륭한 모델이기 때문에 소프트웨어에 경험이 있는 분석가들을 불러 모으기가 매우 어렵습니다. 어느 조직이든 일단 이 소프트웨어의 역량을 확인하게 되면, 이들 분석가들을 다른 곳으로 보내려고 하지 않을 것입니다."라면서, "따라서 제휴관계는 자체 기술 개발을 지원하는데 중요합니다."라고 강조합니다.

MBF 도메인 전문가들은 SAS의 기술팀과 긴밀히 협력하여 사기 패턴 파악에 도움이 될 범주 및 척도를 개발했습니다. Reichel은 "우리는 제공 서비스, 제품, 환자 연령 및 성비를 총 망라해 전문의로부터 조언을 받고 싶습니다. 이를 통해 사기 행위를 판별할 수도 있기 때문이죠. Enterprise Miner 덕분에, 이러한 전문가들의 조언을 바탕으로 모델을 구현할 수 있는 유연성을 확보하게 되었습니다."라고 말합니다.
"우리 부서, SAS 컨설턴트 및 도메인 전문가들간에 이상적인 협력관계가 구현되었습니다. 사기의 경우, 하나의 허점을 막으면 다른 허점이 노출될 가능성이 매우 높다는 점에서 이러한 협력 관계 구축은 매우 중요합니다. 조사원들을 지원하려면 팀 전체의 응집력 있는 노력이 필요합니다. 조사원들은 우리의 데이터 마이닝 작업에 만족하고 있습니다. 24시간 모든 상황을 100% 통제할 수 있기 때문이죠."

MBF는 개념 증명을 통해 개발된 모델을 사기 가능성이 가장 높은 최상위 5%의 사례에 적용함으로써 무작위 감사의 경우보다 800%의 개선 효과를 거둘 수 있었습니다. MBF는 이제 데이터 마이닝 기법을 치과학 및 물리 요법 등 기타 의료 보건 영역 전반은 물론, 제품, 시스템 규칙 및 통제 등 다른 사업 영역에도 적용하고 있습니다.

2000년 11월 시력 프로젝트를 구현한 지 첫 6개월 동안, MBF는 200% 이상의 ROI를 달성했습니다. Reichel은 "초기 프로젝트에서만 100만 호주달러(55만 5,828유로)를 절감했으며, 이는 전적으로 Enterprise Miner와의 공동 작업 덕분입니다."라고 분석합니다. 사기 탐지를 통해서만 1년간 예측 절감액이 200만 호주달러를 상회(110만 이상)하지만, MBF는 기타 사업 영역에 Enterprise Miner를 적용함으로써 추가적인 재정적 이익을 거둘 수 있을 것으로 전망하고 있습니다.

Reichel은 "절감액은 모두 회원들에게 돌아갈 것입니다."라고 말합니다.


"눈에 보이는 이익도 엄청나지만 무형의 이익은 이를 넘어섭니다. 우리가 획득한 지식은 다른 부서로 전수되고 있습니다. 예를 들어, 마케팅 담당자 중 일부는 현재 Enterprise Miner 교육을 받고 있으며, 자체적으로 팀을 구성할 수 있을 정도입니다. 이를 통해 데이터 마이닝을 사내에 적용하여 고객에 대한 정보를 얻고, 고객 세분화 분석을 실시하며 커뮤니케이션 캠페인을 추진할 수 있습니다."라고 Reichel은 말합니다.
"사기 예방은 추후 해결보다 훨씬 더 나은 해결책입니다. Enterprise Miner의 이점 중 하나가 바로, 다양한 수준의 사기를 파악할 수 있는 모델을 구축할 수 있다는 점이죠. 사실, 확실한 절도 사례를 제외하고는 기소가 유일한 희망입니다. 그러나, 사기를 저지르고 있는 모든 사람들에게 우리가 현재 상황이 어떻게 진행되고 있는지에 대해 알고 있으며, 이를 주시하고 있고 사기 행위에 대해 결코 용납하지 않을 것이라는 메시지를 보냄으로써 회원들의 자금을 보호해야 할 의무를 지니고 있습니다."

"Enterprise Miner를 사용하면서 이상 행동을 원천적으로 통제할 수 있게 됐습니다. 이를 통해 고객의 심기를 불편하게 하거나 시장 점유율 측면의 피해 없이도 사기 행위를 해결해 나가고 있습니다."

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Medical Benefits Fund

비즈니스 이슈:
자동 청구 시스템 도입으로 MBF는 각 청구 건을 공정하게 다뤄 고객이 지불하는 비용을 절감할 수 있는 방안이 필요했습니다
Solution:
SAS Enterprise Miner
Benefits:
부당 진료비 청구 예방

SAS를 선택한 이유는 우리의 필요에 맞춰 확장이 가능하며 경쟁업체에 비해 유연성이 탁월했기 때문이죠. 이에 못지 않게 중요한 점은 SAS가 장기적인 제휴관계 및 기술 이전 등 제품 그 이상의 혜택을 제공할 수 있다는 점입니다. 이를 통해 실질적인 경쟁우위를 확보할 수 있는 거죠

Jolie Reichel

연구 담당자

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