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의료비의 안정화

저렴한 비용으로 고품질의 의료 서비스를 제공받는 저소득층 환자군

오하이오주의 Medicaid(저소득층 의료 보장제도) 관계자들이 고비용 중증 환자들에 대한 진료 서비스를 개선해줄 것을 미 보건 기관(HMO) 측에 요구하기 전부터 이미 CareSource는 관련 시스템을 도입해서 시행하고 있었습니다.

실제로, Bob Gladden의 CareSource 팀은 일상적인 문제로 응급실을 방문해 여러 번 중복해서 약을 처방 받은 Medicaid 환자들을 파악하여 주 예산을 절약하고 있었습니다. 의사결정 지원 및 정보학 담당 부사장인 Gladden은 "Medicaid 환자들의 의료서비스 이용 방식은 많은 비용이 들 뿐 아니라 효과가 떨어지고 심지어 위험하기까지 하다"고 지적합니다. HMO는 더 효과적이고 저렴하게 서비스를 받을 수 있도록 환자들을 일차 의료 기관으로 보냅니다.

오하이오주 당국이 Medicaid HMO에 대해 상위 1%의 고비용 중증 환자를 파악하고 그들의 진료 서비스를 효과적으로 관리할 것을 요구했을 때, Gladden 팀은 주어진 과제를 처리하는 데 그치지 않고 한 차원 더 개선된 조치를 취했습니다. Gladden은 단순히 지난 12개월간 가장 많은 진료비를 납부한 환자 명단을 작성하는 데 그치지 않고, 장기적인 만성 질환을 지니고 있는 개인들을 파악하고 데이터를 근거로 해서 미래의 고비용 환자를 예측해 냈습니다. 그리고 CareSource는 근거리에 의사가 대기하고 있는 진료소를 찾는 등, 그들의 건강을 효과적으로 관리할 수 있는 간호 인력을 배정합니다. 이 같은 조치의 목적은 의료 비용을 절약하고 당뇨병이나 고혈압처럼 치료 가능한 질환과 관련된 치명적 합병증을 미연에 예방하기 위함입니다. CareSource 프로그램에는 주(州) 전체의 40%에 해당하는 100만 명에 가까운 Medicaid 환자가 등록되어 있으며, 기관은 매월 250만 건의 청구 업무를 처리합니다.

이러한 노력이 결실을 맺어, 고위험군 환자에 대한 병원 청구액이 환자당 평균 1,600달러 감소하기에 이르렀습니다. 큰 금액이 아닌 것처럼 보일지 모르지만, 회원이 100만 명이라는 점을 감안하면 그 총액은 엄청난 규모가 됩니다. 동시에, 응급실 이용률은 연간 1.5회에서 1.1회로 감소했고, 고위험 군의 환자 입원율은 연간 0.5회에서 0.4회로 감소했습니다.

HMO는 환자의 건강을 위해서는 반드시 환자 관리 프로그램이 필요하다는 사실을 깨닫고 있습니다. 고비용 환자가 한 가지의 만성 질환을 갖는 경우는 드뭅니다. 고비용 환자들은 대부분 합병증을 가지고 있습니다. Gladden은 이렇게 덧붙입니다. "환자의 건강이 호전되기 매우 힘들어지는 시점이 있습니다. 따라서 우리는 분석과 예측 모델링을 활용해 이 한계치에 도달하기 전 상태에 있는 환자를 찾아내기 위해 노력합니다."

처방 기록에 담겨 있는 단서

사실, CareSource는 고비용 환자를 예측하려는 시도를 하지 않았습니다. 대신 Gladden은 간단한 질문들에 답할 수 있기를 원했습니다. 분석 그룹들은 조직 전반에 걸쳐 산재되어 있었고, 각 그룹은 자체적으로 보고서를 작성해야 했습니다. Gladden은 "네 명의 서로 다른 사람에게 하나의 질문을 던지면 여섯 가지의 서로 다른 대답을 듣게 될 것" 이라고 말합니다. 그는 여러 요소들을 억지로 연결해야 하는 짜깁기 솔루션이 아니라 분석 프레임워크가 필요했던 것입니다.

Gladden은 통합 데이터 뷰를 통해 CareSource가 더 많은 인명을 구하고 동시에 비용까지 절약할 수 있다는 것을 알게 되었다고 말합니다. 그리고 그는 다음과 같은 주목할 만한 환자 유형을 찾아낼 수 있었습니다.

● 1개월에 27회 의사를 방문하고 30건의 서로 다른 처방(이 중 7건은 단지 천식 질환을 위한 처방)을 받은 환자.
● 다른 의사들이 처방한 금지 약물을 복용하는 환자들.
● 두통으로 인해 응급실(ER)을 지나치게 자주 방문하고 거듭된 CAT 스캔으로 인해 위험 수준의 방사선에 노출된 환자들.

동시에, 질병 관리 서비스 대상 환자를 판단하기가 훨씬 쉬워졌습니다. CareSource의 보건 의료 분석 담당 이사 Cathy Meade는 이렇게 얘기합니다. "예전에는 사례 관리자(Case Manager)가 소스 시스템에 로그인하여 수백 페이지의 정보를 일일이 스크롤하면서 테스트 승인, 일차 진료 담당의가 작성한 기록, 그리고 도움이 필요한 환자에 대한 정보 등을 찾아야 했습니다."

고비용 환자 상위 1%에 대한 정밀 검토

주 당국이 고비용 환자에게 좀더 주의를 기울일 것을 요구했을 당시, CareSource는 이미 선진적인 분석 접근법을 도입해서 사용하고 있었습니다. Gladden은 이렇게 설명합니다. "원래는 건강한 아기로 태어났을 테지만 조산 때문에 신생아실에서 치료를 받게 된 경우처럼, 단 한 번의 일회성 사건으로 인해 환자가 상위 1%로 분류될 수도 있습니다. 아울러, HMO는 어떤 환자들은 그들의 건강을 관리해주기 위한 의료기관 측 활동을 좀더 적극적으로 받아들인다는 사실을 알아냈습니다. 덕분에 CareSource는 간호사 또는 간병인이 환자들에게 전화를 걸기에 가장 적합한 시간을 예측할 수 있습니다.

한편 HMO는 네트워크 진료소의 의사들이 진단/치료에 관한 의사결정을 좀더 쉽고 정확하게 내릴 수 있도록 이들에게 유용한 데이터를 제공하는 데 역점을 두었습니다. 그리고 이런 유형의 정보는 다음과 같은 다양한 방식으로 활용이 가능합니다.

● 진료소는 혈당 테스트 기한을 넘긴 환자 명단을 작성해 환자에게 해당 사실을 전화를 통해 상기시킬 수 있습니다.
● 환자의 방문과 동시에 의사는 처방 내역을 즉시 확인하여 환자의 건강 상태를 보다 효과적으로 관리할 수 있습니다.
● 환자의 개인 프로파일을 토대로 의사에게 맞춤형 치료를 제안할 수 있습니다.

Gladden은 이렇게 얘기합니다. "물론 비용을 절감할 수 있으면 좋겠죠. 하지만 우리는 의료인으로서의 사명을 가장 중시하는 비영리 기관이기 때문에 그것이 가장 중요하다고 보지는 않습니다. 우리의 최대 관심사는 회원들이 건강을 유지할 수 있도록 돕는 것입니다."

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Caresource

비즈니스 이슈:

만성 질환이 있는 환자들을 파악하여 그들의 건강 상태를 보다 효과적으로 관리할 수 있는 고품질 저비용 의료 서비스를 제공해야 합니다.

Solution:

SAS®Analytics

Benefits:

통합 데이터 뷰를 확보함으로써 보다 효과적으로 인명을 구하고 비용을 절감할 수 있게 되었습니다.
● 병원 측 청구액이 환자당 평균 1,600달러 감소했습니다.
● 응급실 방문 횟수가 연간 1.5회에서 1.1회로 감소했습니다.
● 환자 입원율이 연간 0.5회에서 0.4회로 감소했습니다.

환자의 건강이 호전되기 매우 힘들어지는 시점이 있습니다. 우리는 분석과 예측 모델링을 활용해 이 한계치에 도달하기 전 상태에 있는 환자를 찾아내기 위해 노력합니다.

Bob Gladden

의사결정 지원 및 정보학 담당 부사장

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