INDUSTRIES / HEALTH INSURANCE

SAS® Fraud Framework for Health Insurance

  금융사기, 재정 낭비·남용, 그리고 부당 지출 근절을 위한 최적의 솔루션

보험 사기, 재정 낭비 및 남용 등으로 인해 의료 보험 업계에서는 매년 450억 - 1500억 달러의 비용이 지출되는 것으로 추정되고 있습니다. 그나마 이 수치를 근거로 해서 알 수 있는 것은 매년 보험 사기금으로 판명되는 '1 달러(즉, 100센트)' 중 '10센트' 정도만 겨우 회수되고 있다는 점입니다. 이제 업계는 고객의 보험료를 보호하고 잠재적 회피가능원가를 고객에게 떠넘기는 일이 없도록 하기 위해 보다 능동적이고 진보된 분석 기법이 필요한 실정입니다.

문제의 심각성이 널리 인식되고는 있으나 의료 보험 사기를 적발하고 이를 근절하기 위한 효과적인 솔루션은 아직까지 전무한 실정입니다.

Fraud Framework for Health Insurance 솔루션의 접근법

SAS Fraud Framework for Health Insurance는 종래의 단순한 규칙 기반의 사기 적발을 넘어, 첨단 분석 기법을 제공함으로써 청구 보험금 지불 전에 보다 예측력 있고 정확한 판정을 내릴 수 있게 해줍니다. 뿐만 아니라 SAS Fraud Framework for Health Insurance는 보험금 지불 프로세스와의 통합이 용이하므로 권리 회복 및 기소 처리 업무의 능률 개선에도 크게 도움이 됩니다.

이 프레임워크의 구성 요소는 다음과 같습니다.

사전 감지와 경보 생성
SAS 솔루션은 다음과 같은 기능을 제공합니다.

  • 의심스러운 행위를 체계적으로 감시 - 다양하게 조합된 분석 기술들을 이용하여 보험청구 사기의 가능성을 정확히 판단합니다.
  • Fraud Scoring 엔진 - 의료, 제약, 고급 의료 장비 청구 등과 관련된 사기행위를 사전에 감지하도록 설계된 엔진입니다. 이 엔진은 확장이 용이하므로 새로운 니즈로 인해 발생하는 여타 종류의 비즈니스를 추가로 지원할 수 있습니다.
경보 관리
SAS가 제공하는 경보 관리 기능의 특징은 다음과 같습니다.
  • 여러 모니터링 시스템으로부터 생성되는 경보들을 수집하여 일반 개인 보험금 청구자와 연계시켜 분석합니다. 그런 다음 특정 가입자(피보험자)나 부양자로부터 발생할 수 있는 리스크에 대한 완성도 높은 정보를 조사 담당자에게 제공합니다.
  • 다음과 같은 추가의 기능들도 지원됩니다.
    • 리스크 점수 계산. 각각의 수집된 경보에는 행위 특성에 따라 명백한 사유 코드와 리스크 점수가 할당됩니다.
    • 경보 우선순위 설정. 잠재적인 사기성 보험 청구에 대해 우선순위를 정하고 이를 해당 팀원들에게 전달함으로써 효율성 제고, 사전 감지 능력 강화, 오탐지율 최소화 등의 효과를 얻을 수 있도록 합니다.
    • 작업 할당. 조직은 사용자가 정한 규칙이나 요구 사항을 기초로 여러 조사관들과 분석가들에게 자동 경보 기능을 할당할 수 있습니다.
Social Network Analysis
사용자는 SAS Social Network Analysis솔루션을 이용하여 다음과 같은 작업을 수행할 수 있습니다.
  • 감시망을 벗어날 가능성이 있는 숨겨진 연관성(피보험자, 부양자, 공급업자 간)을 찾아냅니다.
  • 단일 청구의 차원을 넘어 환자, 부양자, 공급업자, 해당 보험 상품 차원에서 관련이 있는 모든 행위와 연관성을 분석함으로써 보험 사기를 사전에 감지하고 방지합니다.

사건 관리
SAS의 Case management솔루션의 주요 특징은 다음과 같습니다.

  • 보험 사기 조사를 체계적으로 수행할 수 있도록 도와주며, 특정 사건에 관한 모든 정보를 수집하여 보여줍니다.
  • 민사 또는 형사상 처벌, 보상 및 자료 수집에 필요한 인터뷰 내용과 증거를 비롯하여 금융 사기 행위에 관한 정보를 저장할 수 있습니다.
  • 조직에서 발생했던 금융사기로 인한 손실, 금융 사기의 사전 감지 및 방지 사례 등을 포함하여 금융 사기 관련 정보를 액세스할 수 있습니다.
  • 관련 사건 사례를 해당 조사관들에 손쉽게 할당할 수 있습니다.
  • 사건 관리·분석을 위한 작업 흐름을 구성할 수 있습니다.

SAS® Fraud Framework for Health Insurance는 어떻게 다른가?

의료 보험 청구 사기 행위와 관련하여, SAS Fraud Framework for Health Insurance 솔루션은 업계 최강의 사전 감지 능력과 자동화, 사용 용이성, ROI의 이점을 제공합니다. 본 솔루션의 주요 특징은 다음과 같습니다.

  • 의료 보험 청구 사기를 관리하기 위한 강력한 사기 사전 감지 능력과 통찰력을 제공합니다.
  • 보험 청구 단계 별로 범죄의 징후를 띠는 의심스러운 행위를 감시합니다. 이 때, 사기 방지 분석 엔진이 다양한 기술을 활용하여 각 청구 행위에 대해 사기 점수를 매깁니다.
  • 운영 효율성 제고. 의심스러운 행위에 대하여 경보를 생성하고 이를 특수 수사팀에 전달하면 수사관들은 사건 관리 툴을 사용하여 피해 예방을 위해 신속하게 수사 업무를 진행합니다.
  • 의료 보험 회사가 사기 손실을 줄이고, 추가의 인력 투입 없이 손실액 회수율을 높일 수 있도록 도와줍니다.
  • 세계적 수준의 강력한 예측 모델링 기법을 활용하고, 간편한 '포인트 앤 클릭' 인터페이스를 통해 결과물을 전달함으로써 조사관이 업무를 손쉽게 처리할 수 있도록 합니다.
  • 그래픽이 지원되는 직관적인 사기 뷰어를 사용하여 사기 결탁·공모 사기 음모를 적발해냅니다.

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