SAS® Fraud Framework for Health Care

SAS® Fraud Framework for Health Care

Prevenga, detecte y gestione aspectos de integridad en pagos desde todos los ángulos

  Detecte pagos indebidos antes de que se realicen para ahorrar cientos de millones de dólares que se pueden destinar a mejorar la calidad de la atención. Mejore la exactitud mientras reduce el tiempo de creación de modelos de semanas a unas cuantas horas.

Beneficios

Detecte más pagos indebidos.

Haciendo que modelos analíticos y motores de reglas sean parte del proceso puede detectar más infracciones en la integridad de pagos que nunca antes. Procese todos los datos y no sólo una muestra a través de reglas y modelos analíticos. Use modelos personalizados para detectar esquemas antes desconocidos. Y detecte entidades vinculadas y círculos criminales, lo que puede ayudar a evitar pérdidas mayores.

Reduzca falsos positivos. Mejore la eficiencia.

Obtenga acceso en tiempo real a información incluyendo modelos analíticos en su flujo de trabajo de procesos. Aplique evaluación basada en riesgo al resultado de modelos antes de que pase a analistas, médicos o investigadores, de modo que pueda garantizar que personal valioso trabaje en los casos de más alto perfil. Y mejorando la eficiencia de las revisiones liberará a los médicos e investigadores para que trabajen en más casos que antes.

Reduzca pérdidas mientras incrementa las recuperaciones.

La evaluación diaria por lotes casi en tiempo real detecta el fraude con rapidez. Encuentre protección de fraude en reclamos similares. Identifique ofensores repetidos y descubra fraude interno o colusorio integrando datos del personal y registros de auditoría, y aplicando modelos de evaluación basados en riesgo y en valor para priorizar los resultados para los investigadores.

Obtenga una vista consolidada del riesgo en la integridad de pagos.

Mejore modelos continuamente y adapte el sistema para contemplar cambios en tendencias de pago y contención de costos. Logre un mejor entendimiento de nuevas amenazas y evite grandes pérdidas desde el principio utilizando diagramas de redes sociales y avanzadas capacidades de minería de datos.

Capturas de pantalla

Características

SAS® Fraud Framework for Health Care
  • Gestión de datos. Consolide datos históricos de fuentes internas y externas (sistemas de reclamos, listas de vigilancia, terceros, texto no estructurado, etc.).
  • Gestión de reglas y modelos analíticos. Cree y gestione de manera lógica reglas de negocios, modelos analíticos y alertas de listas malas conocidas.
  • Detección y generación de alertas. Calcule la propensión de facturación anormal en la primera entrega y luego recalifique reclamos en cada etapa del procesamiento conforme se capturen nuevos datos de reclamos.
  • Análisis de redes sociales. Vaya más allá de las vistas de transacciones y cuentas para analizar actividades relacionadas y relaciones en una dimensión de la red.
  • Solución opcional de gestión integrada de casos. Cree sistemáticamente el camino para revisiones operativas, clínicas o de investigación utilizando un flujo de trabajo configurable.
  • Servicios de alojamiento y analíticos. Instale y administre su solución en el sitio de alojamiento de SAS para lograr una implementación más rápida (y un ROI más rápido) y al mismo tiempo eliminar la necesidad de que el personal de pagos supervise el sistema.

Illinois Department of Healthcare and Family Services

Con este enfoque de modelado, nuestra precisión es mucho más alta. También hemos reducido el tiempo para crear un modelo de semanas a unas cuantas horas.
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